Знать или не знать…

В основу современных гуманистически ориентированных этико-деонтологических кодексов различных международных и медицинских и национальных государственных объединений положены такие права пациентов, как, например, получение информации в доступной и понятной форме, право не быть подвергнутым неэтичной пропаганде, участие в обсуждении вопросов, здоровье пациента, возможность избегать насильственного вовлечения или принуждения к участию в оздоровительных и иных мероприятиях и т.д. Все вышеперечисленное означает, что в сфере здравоохранения каждый человек имеет право на защиту здоровья и использование достижений современного научно-технического и социального прогресса, право на информацию и свободу действий, которые способствовали бы возможности улучшения своего здоровья, право на самоопределение и целостность личности, на безопасность и неприкосновенность частной жизни пациента. Основными принципами биоэтики являются автономность больного, свобода выбора, информированное согласие. Эти принципы являются выражением фундаментальных ценностей либерализма в области нравственных отношений, решений и действий. Остановимся подробнее на принципе информированного согласия пациента, избранного темой данного реферата. Опекунская, патерналистическая модель отношений врача и пациента, уходящая своими корнями в этику Гиппократа, постепенно теряет свои позиции в современной медицине, а некоторые ее аспекты нуждаются в существенной корректировке. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике в медицинской практике на протяжении многих веков, начинает уступать место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии пациента оказалась так высока, что деятельность врача вопреки воле и желанию пациента стала считаться недопустимой.

Центром движения за права пациентов явилась больница. В отличие от других движений за гражданские права, борьба за права пациентов развернулась не по их инициативе. Решающую роль сыграли администраторы больниц и их организация – «Американская Ассоциация Больниц».

В 1969 году, действовавшая в США Объединенная комиссия больниц издала документ, в котором отразила некоторые назревавшие проблемы пациентов. Национальная организация по защите прав опубликовала заявление в 1970 году с предложениями по правам пациентов. Затем Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 года. Право пациентов на автономию впервые получило четкое выражение. Это совершенно новый документ по сравнению с традиционным Гиппократовским патернализмом. Впервые врачи были лишены монопольного безоговорочного права на принятие решений, касающихся жизни и здоровья пациентов. С конца 1972 года право информированного согласия оказывается в центре исследований американской биоэтики и получает широкое распространение в медицинской практике.

Вопрос «добровольного согласия» на эксперимент пациента рассматривался еще в «Токийской Декларации», принятой в 1975 году на XXIX Ассамблеи всемирной медицинской ассоциации в Токио. Согласно пункту 9 в проведении любого опыта каждый потенциальный испытуемый должен быть надлежащим образом проинформирован о целях, методах, предвидимых выгодах, возможном риске исследования, а также о разного рода неудобства, которые могут быть вызваны экспериментом. Испытуемые должны быть уведомлены о том, что они вправе отказаться от участия в исследовании и что они свободны, в любое время взять назад свое согласие на эксперимент. Врач должен получить такое согласие – свободное и осознанное – от каждого испытуемого, желательно в письменном виде.

В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых Верховным Советом Российской Федерации в августе 1993 года, также большое внимание уделяется информированного согласия пациента.  Статья 31 предусматривает, что каждый гражданин имеет право в доступной форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигнувших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными – их законным представителям, лечащим врачом, заведующим отделением лечебно – профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может, предоставлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна быть в деликатной форме  сообщена гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию пациента ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, соответствующим законам.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно – профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в 3установленном порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью 1 статьи настоящих Основ.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его представителю в доступной форме для него форме должны быть разъяснены все возможные последствия отказа. В статье 34 («Оказание помощи без согласия граждан») определяется круг граждан, в отношении которых допускается оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без их согласия. Это лица, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, или лица, совершившие общественно опасные деяния.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечение после предоставления врачом достаточно полной и понятной пациенту информации. Основные элементы этого процесса – предоставление информации и получение согласия. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого ему лечения, связанного с ним риска, возможных альтернатив данному методу лечения. С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является одним из основных в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент. Таким образом, врач относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье. Приоритет цели по отношению к средству ее достижения является важнейшим нравственным принципом гуманистически ориентированной медицины.

Большое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть важнейшие аспекты риска: его характер, серьезность, вероятность его реализации и внезапность его реализации. Поскольку речь идет о раскрытии значительного риска, то возникает вопрос, в каких случаях считать риск «существенным», будет ли существенным серьезный риск, вероятность реализации которого небольшая. В некоторых штатах Америки законодательные и подзаконные акты включают перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Такой подход, по мнению Американских биоэтиков, облегчает врачу его задачу, но ведет к деперсонализации отношений врач – пациент, что противоречит этическому смыслу информированного согласия.

Существует проблема стандартов информирования. Изначально в медицинской и судебной практике при оценке объема и характера сообщаемой пациенту информации руководствовались «профессиональным критерием», требовавшим от врача представления такой информации, которую большинство других врачей дали бы в тех же обстоятельствах. Затем этот критерий был отвергнут в пользу стандарта «разумной личности», согласно которому пациент должен быть снабжен любой информацией, которую разумная личность хотела бы иметь для того, чтобы принять собственное свободное решение о лечении. А в последнее время все большое влияние получает «субъективный стандарт», требующий, чтобы врачи насколько возможно приспосабливали информацию к конкретным интересам и возможностям понимания пациента.

С точки зрения медицинской биоэтики, «субъективный стандарт» является наиболее подходящим, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые потребности в информации и желания лица в процессе принятия решений. «Информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные и неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи и т.д.», — указано в «Принципах Биомедицинской Этики» (Оксфорд 1989 год). Речь идет, разумеется, о предоставлении медицинской информации.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. Однако в последнее время ученых и врачей больше интересует проблема понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие – очень важный момент в процессе принятия медицинского решения. Оно включает в себя неприменение со стороны врачей принуждения и обмана, угроз и т.д. при принятии пациентом решений. В связи с этим можно отметить процесс расширения сферы морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Отказ от патерналистской этики с ее насильственным благодеянием сопровождается переоценкой традиционных принципов медицины, и, в частности, принципа «лжи во спасение». Правда, пусть и жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своим пациентом.

Однако бывают случаи, когда врач не прибегает к обману, угрозам или другим грубым формам оказания давления на пациента, и в то же время, он в той или иной форме, в конечном счете, оказывает давление. Когда же пациент действительно свободен, чтобы дать добровольное согласие? В США решение этого вопроса входит в компетенцию комитетов по этике, причем, каждый случай рассматривается индивидуально.   

Обеспечить добровольность согласия в некоторой степени помогает формуляр согласия, заполненный пациентом. Это документ, подтверждающий, что разговор между врачом и пациентом прошел удовлетворительно. Формуляр подписывается врачом, пациентом, а также свидетелем.

Однако заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать взвешенные, осознанные, в определенной мере, прогнозируемые решения. Выделяются три стандарта определения компетентности: способность принять решения, основанное на рациональных мотивах, способность прийти в результате решения к разумным целям, способность принимать решения вообще. Таким образом, общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если оно может принимать приемлемые, т.е. адекватные, решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. В современной правовой психиатрии лицо не считается компетентным только на основании факта психической болезни. Если способность принимать решения не повреждена патологией, то пациент имеет право выбора из возможных альтернативных видов лечения и право на отказ от лечения. Это конкретное проявление отхода психиатрии от жестких проявлений патернализма и утверждения таких нравственно-правовых ценностей, как уважение личности, автономии индивида и соблюдение их прав.

Вообще, проблема гражданских лиц с психическим расстройством является очень сложной. В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации в максимально возможной мере их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

Либерализация психиатрической помощи в нашей стране началась в 1988 году, принятием нового «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. является основополагающим.

Достаточно интересной представляется проблема информированного согласия в педиатрии.

Проблема информированного согласия пациента, взаимоотношений «врач-пациент» является тем разделом биоэтики, который представляет принципиальный интерес при обсуждении роли семьи в процессе лечения ребенка. Традиционные взаимоотношения между врачом и пациентом следовали жесткой авторитарной, патерналистической модели: врач руководит лечением и принимает решения, а пациент подчиняется порядку, установленному врачом. Этот тип взаимоотношений предполагал неравенство силы, авторитета, владение информацией между врачом и пациентом. В настоящее время все больший вес приобретает антипатерналистский подход, который заключается в том, что главная задача медицины – помощь социально – нравственному и психоэмоциональному благополучию пациента, что является более широкой целью, чем просто восстановление физического здоровья. Определяется это следующими причинами. Во0первых, в настоящее время в медицине имеется несколько вариантов отношения к здоровью пациента, включая альтернативу нелечения. Во-вторых, определяющей причиной является то, что часто медицинской лечение влияет на нечто большее, чем здоровье пациента. Итак, задачу врача в антипатерналистской модели взаимоотношений с пациентом можно сформулировать, как использование медицинских знаний для сохранения общего благополучия и помощь в осуществлении его жизненных планов. Таким образом, патерналистская модель уступает место модели совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении. В связи с этим, еще острее встает вопрос об участии детей в лечении, степени их компетентности и роли семьи в лечении ребенка, в том числе в принятии им решений относительно альтернатив своего лечения.

Ряд практических вопросов, касающихся взаимодействия с детьми в процессе лечения, роль семьи в лечении ребенка, с точки зрения, как этики, так и психологии поставлены в книгах по детской психологии. На практическом уровне, без обозначения ситуации как «информированное согласие» пациента, в этой литературе обсуждается реализация этого принципа.

При анализе проблемы информированного согласия пациента можно сделать вывод, что одним из направлений по этому вопросу является психокоррекция. Второе направление основывается на включении в психокоррекционную, психологическую помощь взаимоотношений «врач-пациент», а если болен ребенок, особенно важными становятся взаимоотношения «врач-семья ребенка-сам ребенок».

Врач может не только выполнять свои прямые лечебные функции, но параллельно быть основным союзником психолога в преодолении отрицательных личностных особенностей у больного ребенка или выполнять эту задачу самостоятельно. Это не потребует от врача специальных действий в том случае, если будет осуществляться антипатерналистская модель взаимоотношений «врач-пациент», общение с самим ребенком и его семьей будет происходить на основе концепции информированного согласия пациента. Основой контакта здесь будет служить информация о состоянии, лечении и перспективах лечения ребенка, а основой такого контакта может стать партнерство, контактность общения, включение ребенка и его семьи в качестве активных участников в процессе лечения.

Соответственный подход на основе информированного согласия может послужить, с одной стороны, для установления эмоционального контакта между врачом и ребенком. С другой стороны, такой подход как раз и может стать основой психологической проработки факта болезни, невключения болезни как центрального звена в социальную ситуацию развития, результатом чего может стать нормальная социальная адаптация.

Если болезнь, операция не только включаются в социальную ситуацию развития, но и становятся центральным звеном в ситуации развития, то результатом этого становится дезадаптация ребенка и его социальная и физическая инвалидизация. И напротив, если этого не происходит, можно предположить в качестве исхода нормальную социальную адаптацию, развитие компенсаторных возможностей. При этом реализация дезадаптирующей ситуации «болезнь, как центральное звено» проходит через родительское отношение. Негативное влияние включение болезни как центрального звена в социальную ситуацию развития ребенка проявляется, во-первых, в формировании воспитательного стиля, детермирующего основные психологические потребности ребенка, и, во-вторых, в сознании ребенком себя, как больного. Если же факт болезни осознан, адекватно воспринят в семье и не становится единственно определяющим в его развитии, то результатом является нормальная социальная ситуация развития ребенка, его социальная и психологическая адаптация и компенсация.

Таким образом, мы сталкиваемся с преломлением факта болезни, формированием внутренней картины болезни сначала на интрапсихологическом уровне, во внутрисемейных отношениях, а затем с переводом картины болезни на экстрапсихологический уровень.

Реализация основных принципов биоэтики в общении с больным ребенком и его семьей через концепцию информированного согласия является этически правомерной и психологически необходимой.

Подводя итог вышеизложенному, подчеркнем, что патерналистская (другими словами, опекунская) модель отношений не только в медицине, но и в других сферах социальной жизни, утрачивает свои былые позиции. Возникнув в политике, идея партнерства, сотрудничества, набирая скорость, все шире и глубже проникает в жизнь современного общества.

Исходя из существа принципа информированного согласия как антитезы патернализма, врач во взаимоотношении с пациентом должен реализовать следующие три важнейших принципа:

 

В нашей стране проблема информированного согласия пациента, несмотря на ее активное обсуждение среди медицинских работников, юристов и общественности, далека еще от удовлетворительного решения. У нас еще до сих пор используется патерналистская модель взаимоотношения «врач — пациент».

Пациент у нас нередко является объектом лечебного процесса, а не его полноценным субъектом. Подход к пациенту, как к субъекту лечебно – профилактической деятельности позволит оптимизировать и гуманизировать взаимоотношения врача и больного.

Отметим также, что реализация концепции информированного согласия ведет к гуманизации основных принципов медицины. Она убеждает, что защита здоровья, благополучия и жизни пациента не совместима с отказом от определенной автономии и свободы больного.

Концепция информированного согласия позволяет преодолеть такую ситуацию, когда пациент превращается в пассивного получателя блага, а нередко и в объект медицинских манипуляций.

В рамках данной концепции главной целью медицины является помощь благополучию пациента, а лечение и восстановление здоровья должно быть подчинено этой благородной цели. Как той нравственной нити, которая соединяет этику Гиппократа и современную гуманизированную медицинскую этику, биоэтику и деонтологию, классику и современность.