Заболевания → Невротическое заикание у детей
Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. Кратковременное заикание наблюдается у 4% детей, а относительно стойкое — у 1% всех детей. У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2 : 1 до 10:1. Расстройство чаще всего развивается в возрасте 4—5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера. Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2— 3−м году жизни.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Причинами возникновения невротического заикания могут быть как острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например помещение в дошкольное детское учреждение, так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, особенно гиперпротекция). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность патологией речи, прежде всего заиканием. Невропатические состояния встречаются примерно в 20%, а идентичная наследственная отягощенность в 17,5% случаев невротического заикания. Важное значение в происхождении заикания принадлежит также ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой смены требований к его речевой деятельности, двуязычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка и т. п. Эти факторы, встречаются в 60,8% случаев невротического заикания. Особое место среди факторов внешних условий заикания (принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи, закрепляющегося в дальнейшем по механизмам невротической фиксации.
Патогенез невротического заикания, как и заикания вообще, мало изучен. Высказывается предположение о роли описанного И. П. Павловым механизма «изолированного больного пункта» в коре головного мозга, ведущего к расстройству деятельности речедвигательной системы. Однако данный механизм не объясняет происхождения судорожного компонента заикания. Определенная роль в патогенезе некоторых ранних случаев заикания принадлежит механизму патологической фиксации физиологических задержек и запинок речи, свойственных детям в период становления и развития речи, т. е. в возрасте 2— 4 лет. Существование этого механизма нашло отражение в специальном термине «заикание развития».
В генезе невротического заикания в результате острых шоковых и субшоковых психических травм, сопровождающихся аффектом испуга, вероятно, играет роль механизм патологически устойчивой условнорефлекторной связи. Относительная частота у заикающихся сопутствующих расстройств общей и речевой моторики, которые усиливаются в состоянии аффекта и проявляются в нарушениях координации тонких движений, явилась источником предположения о роли в патогенезе заикания вообще «фацио-букко-лингвальной диопраксии». Закреплению речевой судороги при невротическом заикании способствует механизм развития моторного автоматизма.
Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании, по-видимому, объясняется наличием врожденной или приобретенной функциональной (а возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты экспрессивной речи. В пользу этого говорит относительная частота нарушений общей и речевой моторики у ближайших родственников детей, страдающих заиканием.
Клиника невротического заикания характеризуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-вокальной мускулатуре с постепенным присоединением тоникоклонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие речи, дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей. Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1 — 2 года после возникновения заикания, появляется более или менее выраженная реакция ребенка на дефект речи; дети начинают замечать его, стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются от устных выступлений на утренниках. Позднее, в школьном возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи — логофобия, который значительно усиливает заикание при волнении и психическом напряжении, в частности при вызове к доске в школе. Выраженная логофобия, наблюдаемая в основном в пубертатном возрасте, может вести к полному отказу подростка от устных ответов в школе, что является источником школьной дезадаптации, снижает уровень усвоения школьной программы и становится дополнительным источником переживаний неполноценности у подростка.
Для невротического заикания характерно выраженное непостоянство его интенсивности — от резко выраженного заикания, делающего практически невозможным речевой контакт, до почти совершенно плавной и незатрудненной речи. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответственности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми лицами. В то же время в привычной домашней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, колебаниями настроения, - расстройствами сна, тиками, энурезом и т. д., которые нередко предшествуют возникновению заикания.
Динамика заикания может быть различной. Начальный этап может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоковой реакции, связанной с сильным испугом, особенно в случае развития реактивного мутизма. При длительных психотравмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприятного «речевого климата» начальный этап проявляется преневротическим состоянием с эпизодически возникающими запинками в речи. Чаще заикание возникает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. В дальнейшем происходит либо обратное развитие заикания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма. Во втором случае развивается невротическое состояние с синдромом заикания. В структуру невротического состояния (логоневроза), помимо заикания, входят астенические, фобические, субдепрессивные, соматовегетативные компоненты. Течение имеет волнообразный характер с периодическим усилением заикания и сопутствующих ему невротических расстройств под влиянием различных психотравмирующих воздействий и эмоционального напряжения, например в начале школьного обучения, в период экзаменов.
Усиление заикания и усложнение невротического состояния, как правило, наблюдаются в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет, что связано с пубертатными сдвигами в организме, а главное — с обострением реакции личности на дефект речи. В этом возрасте резко усиливается логофобия, появляется более или менее стойкий субдепрессивный сдвиг настроения, возникают разнообразные астенические и соматовегетативные нарушения. На этой основе у подростков с акцентуацией характера тормозимого типа, а также соматически ослабленных может возникать невротическое формирование (развитие) личности, в структуру которого наряду с заиканием входят пониженный фон настроения и патологические изменения характера с преобладанием астенических или псевдошизоидных черт. Таким образом, невротическое заикание во многих случаях имеет затяжное, рецидивирующее течение.
Однако, несмотря на возможность неблагоприятной динамики с переходом в невротическое формирование личности в лубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаруживает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде. Число случаев «резидуального заикания» у лиц в возрасте 25 лет составляет Yip от числа заикающихся в подростковом и юношеском возрасте. По-видимому, это связано с несколькими моментами: возрастным созреванием системы речедвигательных механизмов головного мозга, компенсаторными явлениями, включая использование больными различных приемов, маскирующих заикание, а также с обратным развитием резидуально-органической церебральной патологии, лежащей в основе неврозоподобного заикания.
Невротическое заикание необходимо в первую очередь дифференцировать с неврозоподобным заиканием, возникающим в связи с резидуально-органическими и соматогенными нарушениями деятельности головного мозга. Неврозотюдобное заикание развивается чаще постепенно, исподволь, начинаясь с так называемых запинок на фоне более или менее выраженных проявлений задержки речевого развития (замедленный темп, косноязычие и т.д.). При нем часто отсутствуют указания на испуг или другие психотравмирующие переживания, предшествовавшие возникновению заикания. Само неврозоподобное заикание характеризуется с самого начала преобладанием клонотонического судорожного компонента в артикуляционных мышцах, частым наличием сопутствующих тикообразных гиперкинезов. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного возраста отсутствует — больные не стараются скрыть его, мало пользуются специальными логопедическими приемами, маскирующими дефект речи.
Неврозоподобное заикание обычно проявляется на фоне органических черт психики (инертность, затрудненная переключаемость, импульсивность, преобладание эйфорического фона настроения) и сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими симптомами и рассеянной неврологической симптоматикой. Лабораторные исследования часто выявляют изменения по органическому типу на ЭЭГ, признаки компенсированной гидроцефалии на рентгенограмме черепа. Динамика неврозоподобного заикания отличается относительной монотонностью, отсутствием резких колебаний в интенсивности заикания, свойственных невротическому заиканию, ухудшением состояния речи под влиянием инфекций, травм и других соматических заболеваний.
В пубертатном возрасте в связи с относительной редукцией резидуально-органических церебральных нарушений и появлением реакции личности подростка на дефект речи и связанные с ним затруднения социальной адаптации отграничение неерозоподобного заикания от невротического становится более трудным. Дифференциации помогает тщательное изучение данных анамнеза, особенностей течения заикания и динамики нервно-психического состояния в целом. Следует учитывать, что невротическое формирование (развитие) личности нехарактерно для больных неврозоподобным заиканием.
Значительно меньшее внешнее сходство с невротическим заиканием имеет органическое заикание, обусловленное органическим поражением головного мозга и представляющее собой гиперкинез с насильственными сокращениями артикуляционных мышц, который сочетается с гиперкинезами мышц шеи и конечностей, грубыми нарушениями дыхания и фонации, дизартрией. Эта форма заикания отличается особой стойкостью, резистентностью к терапии. У больных с органическим заиканием, как правило, имеет место психоорганический синдром, нередко с интеллектуальной недостаточностью. Реакция личности на дефект речи обычно отсутствует.
Невротическое заикание дифференцируют также с так называемым спотыканием (poltern зарубежных авторов). В последнем случае имеет место не расстройство речи судорожного характера, а разнообразные нарушения темпа и ритма речи (ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму), сочетающиеся с нарушениями артикуляции (смазанность речи), голоса (неожиданные колебания громкости, монотонность), а также с затрудненным нахождением слов, нечеткой формулировкой фраз, беспорядочной перестановкой смысловых ударений. В генезе спотыкания основная роль отводится остаточным явлениям раннего органического поражения головного мозга. Заикание как сопутствующее невротическое или неврозоподобное расстройство может встречаться также у больных различными психическими заболеваниями: шизофренией, эпилепсией, олигофренией.
