Заболевания → ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей может быть обусловлена как изолированными, так и сочетанными окклюзиями брюшной части аорты, ее бифуркации, подвздошных и бедренных артерий, а также артерий голени и стоп.

Окклюзию бифуркации аорты как причину ишемии нижних конечностей описал в 1814г. Graham. P. Лериш (R. Leriche) в 1923 г. описал, а в 1940 г. детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста, у которых ряд клинических симптомов был обусловлен окклюзией терминальной части аорты. Это заболевание он назвал «aortitis terminalis» и обосновал оптимальный метод лечения—резекцию облитерированного сегмента аорты с последующей пластикой. Описанный Р. Леришем симптомокомплекс включал пять признаков: 1) нестабильная и неполная эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) отсутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного. J. Oudot (1950) первым осуществил резекцию бифуркации аорты с пластикой ее гомотрансплантатом. В 1913 г. W. Jeger описал принцип шунтирования при периферических аневризмах, а в 1948 г. G. Kunlin воплотил идею аутовенозного шунтирования при окклюзии бедренной артерии. Первую тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегмента произвел в 1946 г. Y. dos Santos. В нашей стране пионерами подобных операций были А. Н. Филатов и соавт. (1958). Первую резекцию бифуркации брюшной части аорты с протезированием произвели В. С. Савельев и соавт. в 1960 г.

Частота. По данным Н. Haimovici (1984), атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45—54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно—возрасте 55—64 лет и 6,3 и 3,8—в возрасте 65—74 лет.

Этиология. Основными причинами ишемии нижних конечностей является атеросклероз (около 90%), неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, постэмболические и травматические окклюзии. Реже встречаются врожденные заболевания: гипоплазия брюшной части аорты и наружных подвздошных артерий. .

Патологическая анатомия. Чаще всего окклюзия возникает в области бифуркации брюшной части аорты и общей подвздошной артерии. Проксимальное развитие тромбоза приостанавливается на уровне бифуркации до тех пор, пока не произойдет резкого стенозирования и снижения кровотока по контралатеральной подвздошной артерии. Лишь при тромбозе противоположной подвздошной артерии создаются условия для окклюзии бифуркации брюшной части аорты и восходящего тромбоза аорты по мере редукции кровотока в поясничных артериях. Считается, что «излюбленная» локализация атеросклероза в области бифуркации аорты и подвздошных артерий, а также в инфраренальном сегменте брюшной части аорты обусловлена тем, что дистальнее почечных артерий происходит значительное уменьшение кровотока, а также тем, что развивается хроническая травма аортальной и артериальной стенок сосудов из-за «систолических ударов» о близко расположенные жесткие ткани (promontorium), а также в местах разветвлений сосудов при артериальной гипертонии с поражением vasa vasorum, ишемией стенки аорты и артерий и дегенеративными изменениями в ней.

Для тромбангиита в отличие от атеросклероза характерен восходящий тип окклюзионного поражения от дистальных отделов к более проксимальным. Морфологическая картина характеризуется тромбами в просвете сосудов и полинуклеарной инфильтрацией стенок артерий и вен, а также околососудистой клетчатки. Вокруг тромба обычно выявляются разрастания эндотелия и милиарные гранулемы. Макроскопически тромбы имеют вид плотного тяжа, далеко распространяющегося в коллатеральные ветви.

Патологическая физиология. При окклюзии магистральной артерии главную роль в компенсации кровотока играют мышечные коллатерали, которые должны не только увеличивать фильтрационную поверхность, но и обеспечивать переток крови к более дистально расположенным тканям. Ф. Протези (1980) считает, что одним из наиболее важных факторов прогрессирования ишемического синдрома является сокращение объемной скорости кровотока. Обмен между капиллярами и клетками происходит только при «надкритическом» давлении в магистральных артериях (больше 60 мм рт. ст.).

При снижении перфузионного давления, способного преодолеть периферическое сопротивление, исчезает градиент давления между артериальным и венозным руслом и нарушается процесс микроциркуляции. При снижении перфузионного давления ниже 20—30 мм рт. ст. обменные процессы между кровью и тканями прекращаются, развивается атония капилляров, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее действие на нервные окончания и обусловливает болевой симптомокомплекс, а затем и трофические нарушения. Просвет большинства капилляров становится неровным, с участками облитерации, выявляются гипертрофия эндотелия капилляров, утолщение базальной мембраны, что нарушает проницаемость сосудистой стенки. Однако нарушения микропиркуляции обусловлены не только поражением капиллярного русла, но и выраженными нарушениями гидродинамики крови. Снижается деформирующая способность эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением скорости тока крови приводит к динамической агрегации, увеличению периферического сопротивления, уменьшению снабжения тканей кислородом. Компенсация местной ишемии за счет усиления анаэробного гликолиза, увеличения образования лактата и пирувата в сочетании с местными тканевым ацидозом и гиперосмолярностью еще больше усиливает жесткость мембраны эритроцитов. Таким образом, регионарное кровообращение конечностей представляет со бой суммарную величину, определяемую степенью нарушения магистрального, коллатерального кровотока и состоянием микроциркуляции.

Клиника. Клиническая картина ишемии нижних конечностей зависит от степени ишемических расстройств. Выделяют 4 стадии процесса: 1) начальных проявлений окклюзии (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость); ^недостаточности кровообращения при функциональной нагрузке конечностей (главный симптом—перемежающаяся хромота);

3) недостаточности кровообращения в покое; 4) язвенно-некротических изменений конечностей. Третья и четвертая стадии относятся к стадиям декомпенсации кровообращения. Стадию перемежающейся хромоты оценивают по степени субъективной выраженности.

Степень А. Больной проходит без болей определенную дистанцию, после чего отмечает незначительные боли, чаще в икроножных мышцах, но это не ограничивает темпа ходьбы. Больной продолжает ходьбу с прежней скоростью, после чего боли самостоятельно прекращаются. Это свидетельствует о хорошем развитии коллатеральной системы, компенсирующей метаболические потребности тканей в конечности.

Степень Б. Больной проходит в определенном темпе до появления болей в мышцах, что заставляет его замедлить скорость продвижения. Снижение темпов ходьбы приводит к исчезновению болей, что свидетельствует о функциональной недостаточности коллатеральной системы.

Степень В. Больной проходит определенную дистанцию до момента появления выраженных болей, вынуждающих его останавливаться и отдыхать до момента исчезновения болей. Это свидетельствует не только о функциональной, но и об анатомической недостаточности контралатерального русла.

Болевой синдром в нижних конечностях может провоцироваться форсированной физической нагрузкой: быстрой ходьбой, бегом, подъемом в гору или по лестнице. Симптом «перемежающейся хромоты» описал молодой французский студент-ветеринар G. Bouley (1831) у лошади, вынужденной при беге переходить на медленную ходьбу и начинавшей хромать. Автор правильно установил причину этой хромоты—окклюзию бедренной артерии и применил впервые термин «клаудикация» от латинского claudicare—хромота.

При декомпенсации кровообращения возникают боли в покое. Вначале они возникают при небольшой физической нагрузке, затем по ночам, в горизонтальном положении нижних конечностей, сопровождаются чувством онемения. Постепенно боли усиливаются, пациент вынужден постоянно массировать стопу, спать сидя или с опущенной ногой, что вызывает венозный стаз, отечность стопы и голени. Эти явления сначала играют роль компенсирующего фактора, но в дальнейшем усугубляют ишемию. Кожа пальцев стопы в этой стадии болезни имеет мраморный оттенок, синюшная, багровая (атония капилляров). Боли объясняются ишемическим или воспалительным (при тромбангиите) невритом, изменениями рецепторного аппарата чувствительных нервов.

Нарастают трофические нарушения кожи: выпадение волос, появление болезненных трещин, дистрофия ногтей, атрофия мышц. В этих условиях минимальная травма (механическая или физическая—переохлаждение, гипертермия) приводит к некротическим изменениям пальцев, а затем и стопы. Некроз кожи, как правило, осложняется инфекцией, прогрессирующим воспалением тканей. Присоединяющийся лимфангиит вблизи некротических очагов усиливает ишемию тканей и болевую реакцию. Язвенно-некротический процесс носит вялотекущий характер. Вторичная инфекция и воспаление могут привести к вторичному тромбофлебиту, общей интоксикации, быстрому .прогрессированию гангренозного процесса.

Атеросклероз нижних конечностей чаще наблюдается у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1) в возрасте старше 45—50 лет, курящих, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих избыточную массу тела. Болезнь протекает медленно, одновременно с развитием ИБС, артериальной гипертензией, мозговой артериальной недостаточностью, эректильной импотенцией. Локализация процесса обычно проксимальная: аортоподвздошный сегмент и бедренные артерии.

Неспецифическим аортоартериитом мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Возраст больных обычно не превышает 40 лет, профессия часто связана с влиянием вредных веществ (ксенобиотиков), течение процесса волнообразное, в анамнезе отмечают синдромы общего воспаления, реакции на аллергические факторы. Из сопутствующих болезней часто выявляют полиартриты, полиневриты, плевриты, пневмонии, миокардиты. Поражаются средний сегмент аорты, ее бифуркация и подвздошные артерии. Явления перемежающейся хромоты всегда симметричны, выражены мало. Часто наблюдается асимметрия артериального давления на руках и скрытая артериальная гипертония.

Облитерирующим тромбангиитом болеют только мужчины моложе 30 лет, много курившие. В анамнезе они отмечают переохлаждение, инфекцию, интоксикацию, травму головы, психическую травму. Профессия нередко связана с воздействием вредных веществ. Течение болезни волнообразное, в анамнезе имеются указания на ее связь с аллергическими факторами. Из сопутствующих болезней часто имеет место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко отмечают психические отклонения, наркоманию. Часто наблюдаются тромбофлебиты. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени, поражение, как правило, симметричное. Перемежающаяся хромота носит «низкий» характер, рано появляется, больные жалуются на судорожные боли при ходьбе.

Диабетические ангиопатии одинаково часто наблюдаются у лиц обоего пола старше 50 лет. Течение болезни прогрессирующее, сочетается с диабетом, выражены почечные и глазные симптомы. Поражение обычно захватывает дистальные отделы артерий, симметричное, прогрессирующее.

Диагностика. При осмотре нижних конечностей больного констатируют симметричность изменений окраски кожи, атрофию мышц, трофические расстройства, изменения формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена спастическим состоянием капилляров. При атонии капилляров кожные покровы принимают багровоцианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроцитов через стенку паретичных капилляров. Функциональные пробы, проводимые при осмотре, позволяют оценить состояние кровообращения в конечностях.

После поднятия ноги под углом 45° при одновременных сгибательно-разгибательных движениях в голеностопных суставах со скоростью одно движение в секунду через 5—10 с при ишемии конечностей выявляется побледнение кожи стоп и голеней. При последующем опускании ноги вниз заполнение подкожных вен стопы (которое в норме происходит через 5—7 с) запаздывает, а гиперемия кожных покровов держится более 3 с.

Важным диагностическим критерием является быстрота появления болевых ощущений при поднятии ноги и проведении сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе. Если боли появляются через 60 с, это свидетельствует о стенозирующем поражении магистральных артерий, если через 20 с—о диффузном и выраженном поражении.

В норме при пальцевой компрессии пальцев стопы белое пятно после декомпрессии исчезает через 2—4 ч. Если для этого требуется более длительный промежуток времени, это свидетельствует о снижении циркуляции в капиллярах. Если при цианотичной окраске кожных покровов пальцев стопы компрессия не вызывает побледнения, значит имеется выраженная декомпенсация капиллярного кровотока.

Компрессия тканей позволяет выявить уровень дистальной окклюзии: после проведения тупым предметом по передней поверхности ноги дистальнее уровня окклюзии артерии остается белая линия. Изучение зоны побледнения кожных покровов позволяет выявить участок поражения:

при окклюзии передней болыпеберцовой артерии бледнеют тыл стопы и область предплюсны, при окклюзии задней большеберцовой артерии—пяточная область. Симптом мышечной атрофии сопровождается снижением мышечного тонуса, мышечной силы и работоспособности. Степень атрофии мышц может привести к уменьшению периметра голени на 3—5 см.

Изучение пульсации артерий нижних конечностей производится поэтапно: бедренные, подколенные артерии, арте рии стопы. При стенозе подвздошных артерий в проекции бедренных артерий выявляется дрожание. Пульсацию следует определять симметрично. Необходимо помнить, что у 6—24% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать. Обязательно сравнивают характер пульсадии артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Аускультируют брюшную часть аорты, подвздошные артерии, бедренные, сонные, позвоночные, подключичные артерии и нисходящую часть аорты. Обязательно измерение артериального давления на руках и ногах.

Методы функциональной диагностики. Электротермометрия уже на ранних стадиях ишемии выявляет асимметрию температуры, а также ее снижение при физической нагрузке. В норме асимметрия температуры не превышает 1,5° С. Участок ишемии хорошо фиксируется с помощью тепловидения, улавливающего инфракрасное излучение кожной поверхности. С помощью реовазографии фиксируют регулярность пульсовых колебаний, реографический индекс, реографический коэффициент. В норме реографический индекс равен 0,8—0,9%, а реографический коэффициент—10,5—11%. Артериальная осциллография отражает состояние магистрального кровотока. Следует оценивать, кроме абсолютной величины показателей осциллограммы, показатели симметричных участков ног. Асимметрия может достигать 4 мм в верхней трети голени и 1,5 мм—в нижней трети голени. Для определения спастического компонента применяется нитроглицериновый тест с повторной осциллографией. С помощью капилляроскопии и капиллярографии можно выявить поражение капиллярного звена системы кровообращения. Оцениваются индекс открытых капилляров (в норме он равен 60%), синдром запустевания капилляров, степень реактивности капилляров на холод и тепло.

Объемная сфигмография регистрирует пульсовые колебания артерий и объем тканей конечностей с помощью пневматической манжеты с четырех уровней: средней трети бедра, верхней и средней трети голени и стопы. Основные показатели сфигмограммы: форма, амплитудный градиент пульса, скорость распространения пульсовой волны, время анакроты. За единицу амплитуды берется показатель сфигмограммы, регистрируемой с плеча. Для определения состояния перферического русла проводится проба с нитроглицерином, которая выявляет замедление сосудистой реакции при атеросклерозе и ее отсутствие при тромбангиите (сосудистая арефлексия).

Ультразвуковая допплерография на основании аускультативной картины и морфологии доплерографической волны, а также величины линейной скорости кровотока и регионарного артериального давления и индекса давления обеспечивает точную топическую диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. При ишемии II степени индекс давления в дистальных отделах нижних конечностей составляет 0,59±0,04, при ишемии III степени—0,41 ±0,03, при IV— 0,22 ±0,06. Определение тканевого кровотока по клиренсу радиоактивного ^Хе является чрезвычайно важным, так как его количественные показатели (количество крови, протекающее через единицу массы ткани) являются одним из главных факторов, определяющих степень нарушения кровообращения. В норме клиренс ^Хе равен 2,5 мл/ (10 г -мин). Особенно ярко фиксируются сниженные компенсаторные возможности тканей при физической нагрузке и ре активной гиперемии, когда он должен значительно увеличиваться.

Для получения полноценной информации целесообразно проведение рентгеноконтрастной аортоартериографии всей брюшной части аорты и артерий нижних конечностей, вплоть до стопы. А. В. Покровский и А. А. Спиридонов (1982) различают три уровня окклюзии аорты: высокую (на уровне почечных артерий) (- 7.80), среднюю (проксимальнее устья нижней брыжеечной артерии) и нижнюю (дистальнее устья нижней брыжеечной артерии).

Окклюзии магистральных артерий нижних конечностей атеросклеротического характера и вследствие облитерирующего тромбангиита имеют различную ангиографическую картину, что важно учитывать при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

 Ангиографические признаки атеросклероза и тромбангиита

Признак	Атеросклероз	Тромбангиит
Поражение аорто- подвздошного сегмента	Часто	Редко
Извитость и расширение прокси- мальных сегментов аорты и подвзошных артерий	»	Нет
Равномерное су жение проксимальных сегментов	Нет	Часто
Состояние бедренных артерий	Неровность контуров, стеноз бифуркации	Равномерное сужение
Характер окклюзии	Сегментарный	Диффузный
Проходимость артерий голени	Чаще сохранена	Отсутствует
Форма культи	Булавовидная	Коническая
Коллатерали	Крупные, прямые хорошо развитые	Мелкие, извитые

Развитие метода дигитальной субтракционной ангиографии позволит проводить панаортоартериографию нижних конечностей, а также тотальную ангиографию, что даст возможность выявлять сочетанные поражения коронарных. и мозговых артерий.

Последнее обстоятельство играет большую роль в определении прогноза болезни и показаний для операции.

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен. По данным Н. Heine (1972), через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 2—3 больных либо умирают, либо подлежат хирургическому лечению—ампутации конечности.

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота ИВ степени, свидетельствующая об анатомической и функциональной недостаточности коллатерального русла. При ишемии I—НА и ЦБ стадии показаны консервативное лечение и наблюдение. Ориентировка на степень выраженности перемежающейся хромоты по длительности прохождения расстояния без боли 200 м достаточно условна и зависит от образа жизни, профессии и даже характера больного.

Вид операции	Аортоподвздошный сегмент	Бедренно-подколенный сегмент
Прямые операции	Высокая резекция брюшной аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием	Бедренно-подколенное шунтирование
	Аортоподвздошное (аортобедренное) одностороннее или двустороннее бифуркационное протезирование или шутнирование	Тромбэндартерэктомия из бедренных артерий
	Тромбэндартерэктомия из аортопод- вздошного сегмента	Пластика глубокой бедренной артерии
Непрямые операции	Подключично — бедренное шунтирование	Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

Противопоказания к операции: инфаркт миокарда (давностью менее 3 мес), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не может служить противопоказанием. В ряде случаев можно пересмотреть противопоказания в зависимости от общего статуса больных в связи с возможностью проведения внеполостных реконструктивных операций.

Операцию реваскуляризации нижних конечностей при окклюзии аортоподвздошного сегмента следует начинать с обнажения бедренных артерий с целью их ревизии, выяснения характера дистального анастомоза и производства интраоперационной артериографии дистального отдела.

При высокой резекции брюшной части аорты наилучшие условия создает левосторонняя торакофренолюмботомия в девятом—десятом межреберье.

Приводим описание операции высокой резекции брюшной части аорты с бифуркационным протезированием, тромбэндартерэктомией из чревного ствола, обеих почечных артерий и супраренального сегмента аорты, с протезированием верхней брыжеечной артерии. Произведена левосторонняя торакофренолюмботомия по девятому межреберью с продолжением разреза параректально вниз. После рассечения диафрагмы выявлена окклюзия брюшной части аорты на уровне почечных артерий, пальпаторно определены бляшки в устье обеих почечных артерий и чревном стволе. Верхняя брыжеечная артерия полностью окклюзирована. Произведена электроманометрия в чревном стволе и в аорте: градиент артериального давления составил 50 мм рт. ст. Аорта пережата выше уровня чревного ствола и пересечена на 2 см дистальнее почечных артерий. Продольная заднелатеральная аортотомия в краниальном направлении до уровня чревного ствола. В просвете аорты—атероматоз и старый организованный тромб, устья обеих почечных артерий и чревный ствол стенозированы атеросклеротическими бляшками. Выполнена тромбэндартерэктомия из супраинтерренального сегмента аорты, чревного ствола и обеих почечных артерий. Получен хороший ретроградный кровоток. Аортотомический разрез ушит наглухо, зажим перенесен дистальнее почечных артерий. Время пережатия аорты выше чревного ствола составило 45 мин. При восстановлении кровотока наложен косой проксимальный анастомоз бифуркационного (длиной 16 мм) протеза с аортой по типу конец в конец. Резецирована верхняя брыжеечная артерия на протяжении 1,5 см от ее устья и наложен дистальный анастомоз (6 мм) протеза с дистальной частью верхней брыжеечной артерии по типу конец в конец. Проксимальный конец протеза вшит в основную браншу бифуркационного протеза. Пущен кровоток по верхней брыжеечной артерии, пережаты раздельно бранши бифуркационного протеза. Дренирована левая плевральная полость, ушиты диафрагма и торакотомный разрез. Наложены провизорные швы на разрез передней брюшной стенки. Больной повернут на спину, обнажены бедренные артерии. Бранши протеза выведены забрюшинно на бедра и анастомозированы по типу конец в бок с общими бедренными артериями. Послеоперационное течение гладкое. При средних окклюзиях брюшной части аорты оптимален доступ посредством полной срединной лапаротомии или косой внебрюшинный доступ слева. Латеральный край разреза при этом начинается от XII ребра. Разрез идет косо вниз и медиально, пересекает левую прямую мышцу живота и доходит до срединной линии живота ниже пупка на 2 см (- 7.82). Использование внебрюшинных доступов не вызывает парезов кишечника, обеспечивает раннюю активизацию больных, не ограничивает брюшное дыхание, реже наблюдается эвентрация. Экспозиция инфраренального сегмента аорты при этом хорошая.

При низких стенозах и окклюзиях брюшной части аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) следует оперировать больных, пользуясь доступом путем полной срединной лапаротомии. По вскрытии брюшной полости вся тонкая кишка изолируется либо влажной пеленкой, либо помещается в целлофановый пакет и отводится вправо и вверх. Сигмовидную кишку отводят влево. Рассекают задний листок брюшины, пересекают трейтцеву связку и мобилизуют детальную порцию двенадцатиперстной кишки. Аорта должна быть выделена по передней и боковым поверхностям. Подвздошные артерии также полностью не выделяют и не мобилизуют из-за опасности ранения одноименных вен. Пережимают аорту и обе подвздошные артерии. Осуществляют продольную аортотомию на уровне нижней брыжеечной артерии длиной, превышающей в 2 раза диаметр аорты. Лучше создать эллипсовидное окно в аорте. Производят тщательную тромбэндартерэктомию из аорты. Анастомоз начинают с каудальной части. Иглу вкалывают из просвета аорты, что позволяет фиксировать внутреннюю оболочку и накладывать выворачивающий шов. Проверка анастомоза на герметичность производится путем снятия зажимов с подвздошных артерий, а затем и с аорты. Снятие зажимов с аорты следует делать не одномоментно с целью поддержания стабильной гемодинамики. Бранши протеза выводят ретроперитонеально на бедра. Они должны идти под мочеточниками. Важно не травмировать брыжейку сигмовидной кишки. После пережатая бедренных артерий вскрывают продольно общую бедренную артерию, причем разрез должен быть длиной не менее 2,5—3 см. После тромбэндартерэктомии, если в этом есть необходимость, просвет артерии промывают и заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Перед промыванием обязательно проверяют адекватность ретроградного кровотока. Анастомоз осуществляют проленовой нитью 5/0. После пуска кровотока и стабилизации гемодинамики производится аналогичная операция на противоположной стороне. Тщательно ушивают задний листок брюшины и, если необходимо, изолируют протез от кишки сальником. Раны послойно ушивают наглухо. Необходимо активное дренирование в области послеоперационной раны.

При полной окклюзии аорты проксимальный анастомоз целесообразнее накладывать по типу конец в конец. При окклюзии бедренной артерии дистальный анастомоз также должен выполняться по типу конец в конец либо с бедренной артерией, либо с глубокой артерией бедра (при непроходимости поверхностной), причем данный анастомоз лучше накладывать с площадкой из стенки бедренной артерии.

Одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование или протезирование показано при окклюзии общей и наружной подвздошной артерий с проходимыми сосудами контралатеральной стороны. При наличии клинически компенсированного стеноза противоположных подвздошных артерий показана двусторонняя реконструкция.

Тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегмента выполняют при ограниченной окклюзии дистального сег мента аорты или общей подвздошной артерии. Абсолютным противопоказанием являются аневризматическое расширение данного сегмента и кальциноз.

Непрямые реконструктивные операции при окклюзиях аортоподвздошного сегмента выполняют при: 1) тотальном кальцинозе аорты и подвздошных артерий; 2) проксимальном тромбозе аорты, когда ее выделение затруднено и представляет определенный риск; 3) гнойно-воспалительных процессах в паховой области, передней брюшной стенке, брюшной полости и забрюшинном пространстве; 4) общих противопоказаниях к выполнению прямой операции (тяжелый сердечный или легочный статус) у больных с ишемией нижних конечностей III—IV стадии. Обязательным условием является абсолютная интактность артерии донора (подключичной или бедренной). Первой обнажается бедренная артерия на стороне ишемии для выяснения состояния путей оттока и операбельности больного. При бедренно-бедренном шунтировании возможны два варианта проведения трансплантата—подкожное или более глубокое—в залобковом пространстве (пространство Ретциуса).

Доступ к подключичной артерии. Подмышечную артерию обнажают на протяжении 5 см. После продольной артериотомии (длина разреза 1,5—2 см) вшивается протез диамет ром 8 мм по типу конец в бок. Протез проводится позади вены в туннель между большой и малой грудными мышцами в отдельный разрез по нижнему краю большой грудной мышцы по среднеподмышечной линии и далее подкожно на бедро.

Реконструктивные операции при поражениях бедренно-подколенного сегмента. Различают несколько типов поражения бедренно-подколенного сегмента: 1) сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии в дистальной части приводящего канала (гунтеров канал); 2) сегментарная окклюзия проксимального сегмента поверхностной бедренной артерии; 3) окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении; 4) окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий в проксимальном сегменте последней, но без поражения бифуркации подколенной артерии; 5) окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, включая бифуркацию последней; 6) окклюзия поверхностной бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра; 7) диффузное стенотическое поражение бедренных, подколенной артерий и артерий голени.

В большинстве случаев окклюзионные поражения бедренно-подколенного сегмента сочетаются со стенозирующими поражениями аортоподвздошного сегмента, его извитостью и аневризмами, которые могут носить «скрытый» характер, но обязательно должны быть выявлены, так как меняют хирургическую тактику. Показания к реконструктивной операции в бедренно-подколенной зоне: 1) ишемия III—IV стадии и выраженная перемежающаяся хромота; 2) ограничение активности и выполнения профессиональных обязанностей; 3) неэффективность проведенной консервативной терапии. Риск операции невысокий при хороших анатомо-ангиографических условиях.

Операция бедренно-подколенного шунтирования может быть произведена с помощью аутовены [Шалимов А. А. и др., 1979], современных антитромбогенных протезов, гетерогенных трансплантатов, вены пуповины. Наиболее распространен метод аутовенозного шунтирования реверсированным трансплантатом. Первым следует накладывать дистальный анастомоз с интактным участком подколенной артерии. Проксимальный анастомоз накладывают с бедренной артерией. Обе раны дренируют и экссудат отсасывают. Следует помнить некоторые правила: 1) трансплантат проводится подкожно; 2) после иссечения аутовены она сокращается на /4—/5 часть; 3) длина трансплантата не должна быть избыточной или короткой; в норме при сгибании коленного сустава подколенная артерия сокращается на 4 см;

4) минимально пригодный диаметр трансплантата из аутовены 4 мм; 5) трансплантат следует проводить в тоннеле после заполнения аутовены изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином; 6) адекватность операции подтверждают данными флоуметрии и ангиографией после завершения анастомозов.

В 1989 г. в Берлине был составлен 1−й Согласительный документ по лечению критической ишемии нижних конеч ностей, который был уточнен в апреле 1991 г. и утвержден как 2−й Согласительный документ. В нем представлены все аспекты распространения, эпидемиологии, патофизиологии и тактики лечения хронической критической ишемии нижних конечностей. Следует обратить внимание на тот факт, что только в США ежегодно производят 200 ампутаций по поводу атеросклеротической ишемии и 3900 ампутаций в связи с диабетической ишемией на 1 млн населения.

Столь распространенная инвалидизация населения привела к необходимости разработки хирургического, рентгенохирургического и консервативного методов реваскуляризации дистальных форм поражения на уровне артерий не только голени, но и стопы.

В последние годы дистальные реконструкции артерий нижних конечностей получили широкое распространение в связи с применением метода аутовенозного шунтирования in situ. С этой целью был создан специальный эффективный инструмент «инситукат», с помощью которого разрушают клапанный аппарат большой подкожной вены на уровне бедра и голени и создают условия для наложения дистального анастомоза практически на любом уровне, вплоть до стопы. В некоторых случаях можно применить комбинированные шунты: бедренно-подколенный шунт из синтетического протеза ПТФЭ («Гор—Текс», «Импра») и подколенно-педальный шунт из аутовены. Подобный характер шунтирования носит название «прыгающий, или секвенциальный, шунт».

Показания к пластике глубокой артерии бедра: 1) окклюзии бедренно-подколенного сегмента на всем протяжении с поражением дистального русла; 2) реконструкция аортопод-вздошного сегмента при одновременном поражении бедренно-подколенного сегмента, если одномоментная операция невыполнима по каким-либо причинам; 3) операции бедренно-бедренного шунтирования, если имеется одновременное поражение поверхностной бедренной артерии на стороне ишемии, а также при выполнении внеполостной операции при подмышечно-бедренном шунтировании в аналогичной ситуации. Варианты восстановления проходимости проксимального сегмента глубокой артерии бедра различны и включают в себя: 1) тромбэндартерэктомию (эверсионную или открытую последующей пластикой заплатой), 2) расширение ствола артерии аутовенозной заплатой, аутоартериальным трансплантатом из поверхностной артерии бедра;

3) резекцию ствола глубокой артерии бедра с замещением его аутоартерией или аутовеной. Существенным недостатком изолированной пластики глубокой артерии бедра является сохранение после операции высокого периферического сопротивления в ее системе, что приводит в отдаленные сроки после операции к рецидиву ишемии у 60% больных. Только у '/з больных после подобных операций ликвидируется перемежающаяся хромота. При сочетанных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов операциями выбора в настоящее время следует считать одновременную реконструкцию как проксимального, так и дистального блока.

Не следует забывать и о возможности эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии. Van der Heijden и соавт. (1992) несколько видоизменили методику Вольмара и производят процедуру ретроградно из артериотомии в подколенной области. Артериотомические резервы в подколенной и бедренной областях закрывают аутовенозными заплата ми. На 231 случай применения подобного метода реканализации поверхностной бедренной артерии к 5−му году были проходимы 70% артерий.

Этот метод не следует исключать из практики ангиохирургов, так как аутовенозный материал может понадобиться для дальнейшей дистальной реваскуляризации (бедренно-тибиальной или бедренно-педальной).

Результаты операций. Летальность после операций составляет 2—13%, а частота ампутаций после реконструктивных операций—10% [De Wsese G. et al., 1972]. В сроки до 10 лет проходимость протезов сохраняется в аорто-подвздошном сегменте у 80—90% больных. Результаты внеполостных операций при данной локализации окклюзии хуже: через 3 года проходимы 60—70% бедренно-бедренных шунтов и 64% подмышечно-бедренных шунтов [Kester R. et al., 1981]. Реконструктивные операции в бедренно-подколенной зоне свидетельствуют о том, что при соблюдении основных правил определения показаний и условий операции проходимость аутовенозных трансплантатов сохраняется у 80—85% больных через 3 года после операции [Kester R. et al., 1981 ].

Отдаленные результаты наложения бедренно-педальных шунтов таковы: к концу 1−го года проходимы 68% шунтов, а через 2 года—40%. Однако уже этот начальный опыт свидетельствует о перспективности данного направления.

По данным 2−го Согласительного документа (1991), при критической ишемии нижних конечностей через 1 год после аортоподвздошно-бедренного протезирования проходимы 90% протезов, после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной—75%, протезом—65%. После бедренно-подколенного шунтирования ниже колена проходимы 70% ауто-вен и 60% протезов, после бедренно-тибиального шунтирования—70% аутовен и 40% протезов. Это свидетельствует о нецелесообразности применения для реконструкции артерий голени и стопы даже самых качественных синтетических протезов. Результаты ангиопластики показывают, что через 2 года проходимы 85% подвздошных артерий и лишь 50% бедренных и подколенных.