Заболевания → Алкогольная деменция
Злоупотребление алкоголем, особенно в III стадии, может быть причиной развития деменции. Есть данные, свидетельствующие о том, что деменция чаще встречается в Финляндии, странах бывшего СССР, в азиатских странах, включая Японию и Китай, а болезнь Альцгеймера – в Западной Европе и США. Первым этапом является подтверждение диагноза деменции. В практической деятельности сложности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза деменции с проявлениями нормального старения, депрессией, делирием. Поэтому принципиально важным является использование разработанных в настоящее время критериев диагноза деменции, а также нетрудоемких скрининговых шкал, позволяющих объективно оценить когнитивную сферу. В сложных случаях необходимо применять более информативные батареи нейропсихологических тестов. При этом особое значение имеет выявление преддементных состояний, значительно расширяющих терапевтические возможности. <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
После установления синдромального диагноза деменции дальнейший поиск, в первую очередь с использованием параклинических методов исследования, должен быть направлен на установление причины заболевания. Набор необходимых методов исследования определяется конкретной ситуацией, однако обязательным является проведение нейровизуализационного исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Лечение больных с деменцией направлено, по возможности, на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащего в основе когнитивных нарушений. J. Wertheimer суммирует проблемы, возникающие при лечении пациентов с деменцией. При оценке эффективности препарата следует учитывать возраст больных, возможные отличия хронологического возраста от возраста биологического. Кроме того, пациенты часто принимают препараты не так, как положено, а так, как считают нужным сами. Усугубляет проблему и то, что не всегда удается установить этиологический диагноз деменции, часто встречаются смешанные формы. Целью лечения является не только улучшение состояния больного, но и замедление прогрессирования патологического процесса .
В последнее время для оценки прогрессирования БА у пациентов, получающих специфическую терапию, начала использоваться позитронная эмиссионная томография (оценка метаболизма) в сочетании с МР- морфометрией (оценка церебральной атрофии), что считается более точным методом оценки исхода лечения, чем когнитивные тесты. Лекарственные средства, используемые при деменциях, не имеют аналогов для сравнения (“золотого стандарта”). Поэтому для оценки эффективности отдельных препаратов необходимо проведение плацебо-контролируемых двойных слепых исследований в параллельных группах.
Шкалы и батареи тестов, используемых для оценки действия лекарственных препаратов при деменции, должны соответствовать следующим правилам: оценивать когнитивные функции, оценивать поведенческие нарушения, оценивать аффективные нарушения, оценивать повседневную активность, быть чувствительными к клиническим особенностям деменции, быть приемлемыми для обследования пациента, быть чувствительными к эффекту препарата, позволять оценить клиническое улучшение, улучшение компенсаторных механизмов, стабилизацию или замедление прогрессирования заболевания, по продолжительности занимать не более 1 часа. Считается, что эффективность препаратов лучше выявляется с помощью глобальной клинической оценки, чем с помощью объективных шкал. Это ставит перед исследователем дилемму: или выбор специфичных, но не очень чувствительных инструментов (шкал), или неспецифичных, но чувствительных методов оценки. Поэтому необходимо использовать одновременно как батарею шкал, так и глобальную клиническую рейтинговую оценку. M. Panisset и S. Gauthier подчеркивают, что надо учитывать не только улучшение по результатам выполнения того или иного нейропсихологического теста, который может представлять собой изолированное улучшение “лабораторной” значимости, но обязательно принимать во внимание влияние лечения на имеющую огромную социальную значимость повседневную активность больного.
Лечение деменции
Основная проблема, возникающая при лечении СД, связана с неоднозначностью суждений в отношении причин возникновения этого заболевания. Раньше, исходя из теории “атеросклеротической деменции”, которая связывала возникновение мнестико-интеллектуальных нарушений с атеросклеротическим поражением сосудов, использовались вазодилататоры. После разработки концепции “мультиинфарктной деменции” стала применяться терапия, направленная на уменьшение риска развития церебральных инфарктов, учитывая их причины – поражение магистральных артерий и кардиальную патологию. В настоящее время считается, что к пациентам необходим дифференцированный подход, что определяется гетерогенностью патологического процесса. Деменция – это не одно заболевание, а несколько очерченных синдромов, общим для которых является взаимосвязь поражения мозговых сосудов с развитием симптомов поражения головного мозга. Основными принципами терапии являются предотвращение возникновения или прогрессирования, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения. В любом случае профилактика развития и прогрессирования должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения..
С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма используют препараты различных групп – пентоксифиллин, ноотропные средства, антагонисты кальциевых каналов и др. Среди вазоактивных препаратов используются производные спорыньи (ницерголин – 15-30 мг/сут), барвинка (винпоцетин – 15 мг/сут), гинкго билоба (1 табл. 3 р/сут), препараты других групп – циннаризин 75 мг/сут., пентоксифиллин (300-400 мг/сут.), нимодипин (90 мг/сут), препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат – 300- 400 мг/сут). Среди антагонистов кальциевых каналов предпочтение имеет нимодипин, который действует преимущественно на церебральном уровне.
В качестве метаболического средства используется церебролизин. Экспериментальные данные, полученные in vitro и in vivo, свидетельствуют о том, что на фоне назначения церебролизина увеличивается транспорт глюкозы через гемато-энцефалический барьер – из кровяного русла в паренхиму головного мозга. Полученные данные свидетельствуют о механизмах положительного клинического действия церебролизина не только при дегенеративных, но и при сосудистых заболеваниях головного мозга. При деменции также используются пирацетам (1,6 г/сут), пиритинол (200-400 мг/сут.), глиатилин (по 0,4 г 2-3 р/сут).
Поскольку в патогенезе определенная роль принадлежит окислительному стрессу, патогенетически оправданным представляется проведение антиоксидантной терапии (препараты гинкго билоба, токоферол). Препарат гинкго билоба, представляющий собой экстракт из листьев реликтового дерева, способствует поддержанию гомеостаза путем защиты клеточных мембран, ингибирует фактор активации тромбоцитов, улучшая реологические свойства крови. В ряде проведенных двойных слепых многоцентровых исследований показана эффективность гинкго билоба при использовании у больных с деменцией, что заключалось в значительном улучшении состояния больных по сравнению с группой плацебо.
У пациентов с СД, как и у всех больных с деменцией, имеется целый ряд нарушений, по поводу которых должна проводиться симптоматическая терапия: эпизоды возбуждения, бессонницы, ночной спутанности, тревога и депрессия. Реакция на лечение должна тщательно оцениваться у каждого больного, учитывая относительно частое возникновение парадоксальных реакций и побочных эффектов терапии. Периодически следует пересматривать лечение, избегая длительного и без должных оснований приема препаратов. Прогрессирование заболевания, в том числе обусловленное повторными инсультами, может привести к полной зависимости больных (обездвиженность, необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря, зондовое питание). При этом важное значение имеет предотвращение мочевой инфекции, аспирации, респираторных инфекций. Также необходимы специфические реабилитационные мероприятия – лечение положением для предотвращения контрактур и трофических язв, адекватные гигиенические меры. Лечение артериальной гипертензии и сопутствующих соматических заболеваний должно проводиться совместно с соответствующими специалистами.
