25 июля 2007 10:43
Холестерин в норме — пациент в форме
Заболевания сердечно-сосудистой системы принадлежат к «цивилизационным» заболеваниям нашего времени и лидируют среди причин смертности и инвалидности у лиц трудо- способного возраста. При этом ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт, которые преимущественно обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных артерий сердца и мозговых артерий [30].
 |
Основной причиной атеросклероза жизненно важных органов и его серьезных осложнений (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт и т.д.) является гиперхолестеринемия, а точнее — специфические изменения липидного спектра крови, характеризующиеся высоким уровнем проатерогенных липидов: холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), ремнантов хиломикронов и их транспортных белков — аполипопротеина В, липопротеина (a) и низким уровнем в крови антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и его транспортного белка апо-AI[31].
Среди методов дифференцированной коррекции нарушения липидного спектра крови выделяют следующие:
- немедикаментозные (антиатеросклеротическая диета, физические нагрузки, устранение факторов риска);
- медикаментозные (фармакотерапия статинами, фибратами, препаратами никотиновой кислоты, секвестрантами желчных кислот);
- хирургические (операция шунтирования части тонкого кишечника, плазмаферез ЛПНП).
В исследованиях с применением повторных коронарографий установлена способность этих методов тормо
зить прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывать его частичный регресс.
 |
Наиболее эффективны в этом отношении среди всех методов и средств оказались ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, т.е. статины, ингибирующие синтез холестерина на уровне образования мевалоновой кислоты — предшественницы холестерина.
Первый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — компактин был выделен в 1976 г. группой японских исследователей во главе с A. Endo из продуктов жизнедеятельности грибковой плесени Penicillium citrinum. Компактин не получил применения в клинике, однако исследования на клеточных культурах и in vivo продемонстрировали его высокую эффективность и послужили стимулом к поиску других статинов. В 1980 г. из содержащегося в почве грибкового микроорганизма Aspergillus terreus был выделен мощный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы ловастатин. В клиническую практику он был внедрен в 1987 г.
Всесторонняя оценка ловастатина в многочисленных научных исследованиях и богатый опыт клинического применения позволяют рассматривать его в качестве эталонного препарата группы статинов. На сегодня он является наиболее изученным статином [18].
 |
Главные плейотропные эффекты Липрокса:
- улучшение функции эндотелия, что впоследствии ведет к устранению симптомов ишемии миокарда [9];
- торможение образования тромба [10];
- противовоспалительное действие;
- стабилизация атеросклеротической бляшки;
- предупреждение прогрессирующего утолщения стенок сосудов.
Липрокс улучшает функцию эндотелия, тем самым способствуя расширению коронарных артерий при атеросклерозе и устранению симптомов ишемии миокарда [9]. Нарушение функции эндотелия характеризуется дисбалансом между сосудорасширяющими и сосудосуживающими медиаторами, действующими на сосудистую стенку. При этом, как правило, уменьшается количество вазодилататоров, к которым относятся оксид азота (NO) и простациклин, и увеличивается количество вазоконстрикторов — эндотелина-1 и ангиотензина II.
 |
Улучшение функции эндотелия на фоне приема статинов реализуется двояко: опо- средованно через нормализацию липидного спектра крови и с помощью прямого воздействия на эндотелий вследствие усиления сосудорасширяющих (увеличение синтеза NO эндотелием под влиянием ловастатина [11] ) и снижения активности сосудосуживающих (ловастатин опосредованно уменьшает синтез эндотелина-1) стимулов в стенке сосудов вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови [27−29].
Доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу венечных и периферических артерий. Следует подчеркнуть, что это свойство проявляется уже при их малых дозах, и для этого не требуется продолжительных сроков лечения [32]. Антиишемический эффект выражается в уменьшении приступов стенокардии и признаков ишемии миокарда при физической нагрузке. У больных значительно снижается величина депрессии сегмента S-T, увеличивается время до наступления ишемии при нагрузочной пробе, выявляется значительное снижение периферического сопротивления [24, 26].
Торможение образования тромба — это действие Липрокса обусловлено несколькими механизмами опосредованного влияния на систему свертывания крови. С одной стороны, ловастатин увеличивает фибринолитическую активность плазмы [19] путем повышения активности тканевого активатора плазминогена и понижения активности ингибитора активатора плазминогена РАІ-1. В исследуемой группе пациентов ловастатин на 22% уменьшал экспрессию РАІ-1 по сравнению с плацебо [20]. С другой стороны, препарат модифицирует функцию тромбоцитов: снижая содержание холестерина в мембране тромбоцитов, он изменяет ее свойства и уменьшает степень агрегации тромбоцитов (изменение 84,2% a 75,9%) [16].
Таким образом, статины производят антитромботические эффекты, которые уменьшают риск тромбоза глубоких вен [21].
Противовоспалительное действие
В последнее время все больше подтверждений получает гипотеза о важной роли воспаления и иммунных реакций организма в генезе атеросклероза и особенно его осложнений и обострений [24−26].
 |
Установлено также, что чем выше уровень С-реактивного белка (hsCRP — «high selective CRP», независимый предшественник будущих сердечно-сосудистых инцидентов) в крови больного, тем выше частота осложнений атеросклероза и смертность от них. Ловастатин снижает концентрацию С-реактивного белка на 14,8% (р <0,001) [17], и этот эффект не зависит от воздействия на угнетение синтеза холестерина [23].
В исследовании AFCAPS/TexCAPS показано, что преимущества лечения статинами у лиц с низким уровнем ЛПНП, но высокой концентрацией С-реактивного белка могут быть такими же значительными, как и те, что наблюдаются у лиц с очевидной гиперхолестеринемией [17]. Таким образом, ловастатин, подавляя воспалительный процесс в сосудах, значительно и быстро оптимизирует течение атеросклеротической болезни сердца, головного мозга, периферических артерий.
Стабилизация атеросклеротической бляшки
Главной причиной дестабилизации атеросклеротической бляшки является разрушающее действие протеолитических энзимов, таких как металлопротеиназы, которые продуцируют моноциты и макрофаги. Статины обладают способностью ингибировать их выделение, что доказано в in vitro-исследованиях на макрофагах животных и человека. Кроме этого, ловастатин благоприятно влияет на процессы, происходящие внутри бляшки и изменения ее структуры, опосредованно и непосредственно стабилизируя ее [12].
Благодаря снижению уровня ЛПНП, улучшению функции эндотелия, противовоспалительному действию, а также торможению образования тромба, статины, в т.ч. ловастатин, способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки, уменьшая тем самым вероятность ее разрыва и риск развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии [16, 18].
Так, в клинических исследованиях доказано, что фармакотерапия ловастатином обеспечивает [15]:
- снижение риска развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти на 37%;
- снижение количества кардиоинвазивных процедур и коронарных реваскуляризаций на 33%;
- уменьшение риска развития приступов нестабильной стенокардии на 32%.
Предупреждение прогрессирующего утолщения стенок сосудов
Ингибируя воспалительный процесс в стенках сосудов, статины уменьшают толщину комплекса media-intima. Благоприятное воздействие на сосуды также основывается на снижении синтеза некоторых белков, возникающего вследствие блокирования синтеза мевалоната. В результате значительно редуцируется пролиферация гладких мышц стенок артерий. Это действие ловастатина, как и другие плейотропные эффекты, не зависит от воздействия на липиды крови [12].
Безопасность фармакотерапии ловастатином
Фармакотерапия статинами, как известно, длительная (пожизненная). Она обязательна при вторичной профилактике повторных коронарных инцидентов после перенесенного инфаркта (миокарда или мозга), а также показана с целью первичной профилактики, поэтому столь важными и актуальными являются вопросы безопасности этой группы препаратов.
 |
В исследование EXCEL были включены более 8000 пациентов с умеренно выраженной гиперхолестеринемией, которые получали в течение 2 лет ловастатин в различных дозировках. Исследование показало, что по частоте и профилю побочных эффектов ловастатин практически не отличается от плацебо. У небольшой части больных отмечали желудочно-кишечный дискомфорт, увеличение активности трансаминаз в три и более раз выше верхней границы нормы (при терапии в максимальных дозах примерно в 2%, а в обычных дозах — менее чем у 1%), что свидетельствовало о потенциальном гепатотоксическом эффекте препарата. Токсическое воздействие препарата на мышечную ткань, проявляющееся болями в различных группах мышц и повышением уровня креатинфосфокиназы, было выявлено менее чем у 0,2% больных.
Безопасность ловастатина, связанная с влиянием на функцию печени, также подтверждена в мета-анализе рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований статинов, используемых в лечении гиперлипидемии для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что ловастатин в низких и среднетерапевтических дозах владеет таким же профилем безопасности, как симвастатин или правастатин [13].
Статины в комплексной терапии сахарного диабета 2−го типа
У больных сахарным диабетом 2−го типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем в общей популяции. Соответственно, выше и уровень смертности. Приблизительно 75% летальных исходов у этой категории больных обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями. Конечно, жесткий контроль гликемии позволяет снизить риск развития осложнений, но в большей степени — микроангиопатий. Дислипидемия относится к главным факторам риска диабетической макроангиопатии и проявляется повышенным уровнем ЛПНП, ТГ, а также снижением концентрации ЛПВП. Американская ассоциация сахарного диабета (ADA) рекомендует использование статинов для коррекции дислипидемии у больных сахарным диабетом 2−го типа старше 40 лет с уровнем общего холестерина
130 мг/дл и выше. Как показывает анализ субгрупп пациентов с сахарным диабетом, принимавших участие в больших клинических исследованиях, агрессивная терапия дислипидемии у этой категории пациентов позволяет значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [14]. Препарат, который назначается для коррекции гиперхолестеринемии, должен отвечать ряду требований:
- эффективность;
- безопасность;
- многонаправленность действия;
- удобство в использовании для пациента;
- экономическая доступность.
Липрокс принимают один раз в день во время ужина, что обеспечивает угнетение синтеза холестерина в ночное время, когда этот процесс наиболее активен. Такая схема приема препарата значительно повышает комплаенс пациента. Обычно в начале лечения препарат назначают в дозе 20 мг, в последующем его суточная доза может быть снижена до 10 мг или поэтапно увеличена до 80 мг в день. Гиполипидемический эффект ловастатина развивается в течение первой недели лечения, достигает максимума через 3−4 недели и далее сохраняется неизменным.
Антиатерогенные свойства ловастатина убедительно продемонстрированы как на эксперимен
тальных моделях атеросклероза, так и у человека. Эффективность действия ловастатина специально изучалась в исследованиях MARS, ACAPS, CCAIT, AFCAPS/TexCAPS, FATS и других (табл.)
 |
Кроме этого, ловастатин владеет хорошим профилем безопасности, эффективен как в первичной, так и вторичной профилактике. Таким образом, Липрокс полностью отвечает всем требованиям, которые предъявляются к гиполипидемическим средствам, и может применяться у большой категории пациентов с дислипидемией, включая больных с ИБС, артериальной гипертензией, низкой концентрацией ЛПВП, ожирением, сахарным диабетом, диагностированным атеросклерозом сосудов мозга или периферических сосудов, а также у пациентов, имеющих факторы риска развития атеросклероза.
Статья предоставлена компаниями «Промо-Ремедиа» и BIOFARM®
Литература
1. For the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary with lovastatin in men and women with average chоlesterol levels. JAMA 1998
2. Sposito AC, Mansur AP Am J Cardiol 1999, 83.
3. Filipiak K, Opolski G www.test.biofarm.pl/ doniesienia.php
4. Downs J., Jama 1998; 279: 1615−22
5. Blankenhorn D Ann Intern Med 1993; 119/
6. Dujovne C. Am J Med 1991;31, vol. 91 (supp 18).
7. Coronary angiographic changes with lovastatin therapy: the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). Ann Internal Med 1993.
8. Brown BG, Hillger L et al. ANN NY Acad Sci, 1995; 748.
9. Treasure C., New Engl., J. Med. 1995; 332; 481−487
10. Amarenco P, Neurology 2001, 57 (Supl 2).
11. Ichida Y, Hasegawa G Cardiovasc.Res. 2001;49: 281−287
12. Kurpesa M.,Krzeminska-Pakula M. Pozalipidowe dzialania statyn. Forum Kardiologow 2003, tom 8, nr 4. — S. 129−13. Denus S., Spinler S.A., Miller K., Peterson A.M. Statins and Liver Toxicity: A Meta-Analysis. Pharmacotherapy 2004; 24(5).
14. Moon SK, Kashyap ML Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetic Dyslipidemia. Pharmacotherapy, 2004, 24 (12).
15. Downs J. Results of ACAPS/TexCAPS, JAMA, 1998, 20: 1615−1622.
16. Hochgraf E Metabolism, 1994; 43: 11−17, JAMA — 1998 May 27; 279 (20).
17. Ridker P., Circulation 2003; 107.
18. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. Российский государственный медицинский университет. Москва, 2000.
19. Sotiriou CG Cheng JW Ann Pharmacother —01−Dec-2000; 34.
20. Isaacson I., Am. J. Cardiol, 1994.
21. Arch Intern Med 2001;161.
22. Romano M, Labinvest 2000; 80, 7.
23. Horne B.D., Muhlestein J.B., Carlquist J.F. i wsp. JACC 2000; 36.
24. Аронов Д.М. Лечение и практика атеросклероза.- М.:Триада-Х, 2000.
25. Грацианский Н.А. Кардиология, 1997, №11.
26. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингибиторыГМГ-КоА-редуктазы.Москва: Реафарм, 2003.
27. Brouet A, Sonveaux P, Dessy С et al. Circ Res 2001; 89.
28. Feron O, Dessy C, Desager JP et al. Circulation 2001; 103.
29. Laufs U, Fata V, Plutzky О et al. Circulation 1998; 97. 30. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, Комитет экспертов ВНОК, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, №2 (пр.), 35.
31. Аронов Д.М.Consilium-Medicum. 2001; 10.
32. Lefer DJ, Scalia R, Jones SP et al. FASEB J 2001; 15.
1. For the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary with lovastatin in men and women with average chоlesterol levels. JAMA 1998
2. Sposito AC, Mansur AP Am J Cardiol 1999, 83.
3. Filipiak K, Opolski G www.test.biofarm.pl/ doniesienia.php
4. Downs J., Jama 1998; 279: 1615−22
5. Blankenhorn D Ann Intern Med 1993; 119/
6. Dujovne C. Am J Med 1991;31, vol. 91 (supp 18).
7. Coronary angiographic changes with lovastatin therapy: the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). Ann Internal Med 1993.
8. Brown BG, Hillger L et al. ANN NY Acad Sci, 1995; 748.
9. Treasure C., New Engl., J. Med. 1995; 332; 481−487
10. Amarenco P, Neurology 2001, 57 (Supl 2).
11. Ichida Y, Hasegawa G Cardiovasc.Res. 2001;49: 281−287
12. Kurpesa M.,
14. Moon SK, Kashyap ML Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetic Dyslipidemia. Pharmacotherapy, 2004, 24 (12).
15. Downs J. Results of ACAPS/TexCAPS, JAMA, 1998, 20: 1615−1622.
16. Hochgraf E Metabolism, 1994; 43: 11−17, JAMA — 1998 May 27; 279 (20).
17. Ridker P., Circulation 2003; 107.
18. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. Российский государственный медицинский университет. Москва, 2000.
19. Sotiriou CG Cheng JW Ann Pharmacother —
20. Isaacson I., Am. J. Cardiol, 1994.
21. Arch Intern Med 2001;161.
22. Romano M, Labinvest 2000; 80, 7.
23. Horne B.D., Muhlestein J.B., Carlquist J.F. i wsp. JACC 2000; 36.
24. Аронов Д.М. Лечение и практика атеросклероза.- М.:
25. Грацианский Н.А. Кардиология, 1997, №11.
26. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингибиторы
27. Brouet A, Sonveaux P, Dessy С et al. Circ Res 2001; 89.
28. Feron O, Dessy C, Desager JP et al. Circulation 2001; 103.
29. Laufs U, Fata V, Plutzky О et al. Circulation 1998; 97. 30. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, Комитет экспертов ВНОК, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, №2 (пр.), 35.
31. Аронов Д.М.
32. Lefer DJ, Scalia R, Jones SP et al. FASEB J 2001; 15.
По материалам: Medicus Amicus
Смотри также
15 сентября 2007 | 17:09
Причины саркоидоза: факты, догадки, гипотезы
Саркоидоз известен врачам около 130 лет, но до сих пор остается открытым вопрос о причинах его развития. Неизвестно точно, почему у одних людей он появляется и исчезает безвозвратно за 3–4 мес, у других течет годами, несмотря на различные виды лечения, а у третьих (к счастью, нечасто) вызывает тяжелейшие поражения нервной системы и сердца.
28 июня 2007 | 01:06
Синдром Рейно
Синдром Рейно описан Морисом Рейно в 1862 г. Это клинический синдром фазовых изменений кожных покровов пальцев конечностей с последовательными побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленных приступообразным спазмом соответствующих артерий небольшого диаметра и/или артериол в ответ на холодовое воздействие или, реже, на эмоциональные раздражители. Синдром Рейно относится к системным заболеваниям соединительной ткани, и это едва ли не единственное патологическое состояние, диагностические критерии которого не включают лабораторных и инструментальных данных.
27 июня 2007 | 00:06
Новая медицинская технология!
В настоящее время основная проблема, с которой обращаются пациенты в Медицинский центр CORTEX - это сосудистые заболевания головного мозга, и осложнения после инсульта. Актуальность этой проблемы, демонстрируют следующие цифры и факты: В России показатель заболеваемости ишемическим инсультом колеблется от 500 до 600 случаев на 100 тыс. населения.
26 июня 2007 | 01:06
Атеросклероз больше чем воспаление
Страсти улеглись, и теперь, спустя почти двести лет после впервые высказанной Rayer гипотезы о существовании связи между атеросклерозом и воспалением, никто в ее справедливости не сомневается. В знаменитой Robbins Pathologic basis of disease (2000), по которой учится большинство врачей Запада, декларируется: "Атеросклероз есть хронический воспалительный ответ артериальной стенки, инициированный некоторыми формами повреждения эндотелия".
30 мая 2007 | 00:05
Сравнительная оценка фторхинолонов. Место новых фторхинолонов в клинической практике
Фторхинолоны (ФХ) — антибиотики широкого спектра действия, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов, за двадцать лет использования заняли одно из ведущих мест среди антимикробных средств. В настоящее время группа ФХ по количеству современных антимикробных лекарственных средств уступает только бетта-лактамным антибиотикам. Большой перечень препаратов этой группы свидетельствует об их важном значении для лечения бактериальных инфекций. ФХ занимают одно из ведущих мест в химиотерапии инфекций различного генеза и локализации.
