Фармакологическое действие: Опиоидный анальгетик; взаимодействует преимущественно с мю-опиоидными рецепторами.
Оказывает анальгезирующее и седативное действие.
Минимальная эффективная концентрация фентанила, обеспечивающая анальгезирующее действие, составляет 0.3−1.5 нг/мл у пациентов, не получавших ранее опиоидные анальгетики.
Быстрота развития толерантности имеет значительные индивидуальные различия.
Фармакокинетика: Всасывание и распределение
Особая лекарственная форма Дюрогезика обеспечивает постоянное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации, при этом фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке постепенно увеличивается в течение первых 12−24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени, при том, что общее время воздействия составляет 72 ч. Концентрация фентанила в сыворотке пропорциональна площади контактной поверхности ТТС. После повторных аппликаций достигается Css в сыворотке крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.
После удаления ТТС концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно снижается, (на 50% в течение 17 ч /13−22 ч/). Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи объясняет более медленное удаление активного вещества из сыворотки крови, чем после в/в введения.
Средние значения содержания несвязанных фракций фентанила в плазме составляют 13−21%.
Метаболизм и выведение
Фентанил биотрансформируется преимущественно в печени. Около 75% фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов (менее 10% — в неизмененном виде). Около 9% фентанила выводится с калом, преимущественно в виде метаболитов.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов пожилого возраста, истощенных и ослабленных больных отмечается снижение клиренса фентанила, что приводит к удлинению T1/2. В ходе исследований Дюрогезика фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов незначительно отличалась от таковой у молодых пациентов, хотя концентрации активного вещества в сыворотке были несколько выше.
У пациентов с нарушениями функции печени возможно снижение метаболизма фентанила и замедление его выведения. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрации фентанила в сыворотке крови имели тенденцию к повышению.
Данные, полученные при в/в введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что Vd фентанила может изменяться при гемодиализе, и это может оказать влияние на его концентрации в сыворотке крови.
Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке крови могут повышаться примерно на 1/3, если температура кожи повышается до 40[0]C.
Дозировка: Устанавливают индивидуально в зависимости от состояния пациента. Следует регулярно оценивать дозу в зависимости от эффекта после аппликации ТТС.
При первом использовании размер системы подбирают индивидуально, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента.
У пациентов, ранее не получавших опиоидные анальгетики, в качестве начальной дозы применяют наименьшую дозу Дюрогезика — 25 мкг/ч.
У пациентов с толерантностью к опиоидам при переходе с перорального и парентерального применения опиоидных анальгетиков на Дюрогезик необходимо рассчитать предшествующую суточную потребность в анальгетиках, после чего перевести это количество в эквивалентную дозу морфина для приема внутрь при помощи таблицы 1. Все дозы для в/м введения и для приема внутрь в данной таблице считаются эквивалентными по анальгезирующему действию от в/м введения 10 мг морфина.
Таблица 1.
ПрепаратЭквивалентная анальгезирующая доза (мг)
в/мвнутрь
морфин1030 (при регулярном приеме)
морфин1060 (при однократном или интермиттирующем приеме)
гидроморфон1.57.5
метадон1020
оксикодон1530
леворфанол24
оксиморфон110 (ректально)
диаморфин560
петидин75−
кодеин130200
бупренорфин0.30.8 (сублингвально)
Затем в таблице 2 следует найти необходимую суточную дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика.
Таблица 2.
Суточная доза морфина для приема внутрь (мг/сут)Доза Дюрогезика (мкг/ч)
[135−22450
225−31475
315−404100
405−494125
495−584150
585−674175
675−764200
765−854225
855−944250
945−1034275
1035−1124300
Максимальное анальгезирующее действие Дюрогезика оценивается не ранее чем через 24 ч после аппликации системы как у пациентов, ранее не получавших опиоидных анальгетков, так и у пациентов с толерантностью к ним. Необходимость в соблюдении этого промежутка времени обусловлена постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации ТТС.
Таким образом, для успешного перехода с какого-либо опиоидного анальгетика на Дюрогезик предыдущую терапию анальгетиками следует отменять постепенно, после аппликации начальной дозы Дюрогезика.
ТТС наклеивают на 72 ч. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта, увеличивая ее при необходимости каждые 3 дня, обычно на 25 мкг/ч. При этом необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (доза морфина для приема внутрь 90 мг/сут соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч возможно одновременное использование нескольких ТТС.
На фоне применения Дюрогезика периодически может возникать необходимость во введении анальгетиков короткого действия для купирования «прорывающихся» болей.
При применении Дюрогезика в дозе, превышающей 300 мкг/ч, возможно дополнительное назначение опиоидных анальгетиков в виде других лекарственных форм.
При необходимости отмены Дюрогезика замену данного препарата другими опиоидами необходимо проводить постепенно, начиная с низких доз, что обусловлено особенностями фармакокинетики. Отменять терапию опиоидными анальгетиками следует постепенно, чтобы предотвратить развитие синдрома отмены.
Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность нераздраженной и необлученной кожи туловища и плеча. Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед применением ТТС место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды без использования мыла, лосьонов, масла.
Дюрогезик следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета на абсолютно сухой участок кожи и плотно прижать ладонью место аппликации на 30 сек. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям.
ТТС следует заменять через 72 ч. После удаления использованной ТТС на другой участок кожи может быть наклеена новая ТТС. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только через несколько дней.
Передозировка: Симптомы: проявления передозировки фентанила обусловлены крайней степенью выраженности его фармакологического действия, наиболее тяжелым при этом является угнетение дыхания.
Лечение: при угнетении дыхания необходимы немедленное удаление ТТС и введение специфического антагониста опиоидов — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, в связи с чем может потребоваться повторное введение налоксона. При необходимости показаны ИВЛ.
При введении налоксона следует учитывать, что исчезновение анальгезирующего действия может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.
При развитии тяжелой или стойкой артериальной гипотензии следует учитывать возможность возникновения гиповолемии, которая требует соответствующего парентерального введения жидкостей.
Лекарственное взаимодействие: При одновременном применении Дюрогезика и других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС в т.ч. опиоидных анальгетиков, снотворных препаратов, средств для общей анестезии (фенотиазинов, транквилизаторов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов с седативным эффектом, а также этанола и этанолсодержащих препаратов) возможно развитие гиповентиляции, артериальной гипотензии, заторможенности или комы; такая комбинация требует тщательного наблюдения за пациентом.
Фентанил метаболизируется печеночными ферментами системы цитохром P450 3A4. Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора CYP3A4) в дозе 200 мг/сут в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические параметры фентанила.
При одновременном применении с ритонавиром (потенциальным ингибитором CYP3A4) отмечается увеличение концентрации фентанила в плазме крови, что может привести к усилению и удлинению терапевтического действия и побочных эффектов и, в результате, к значительному угнетению дыхания (данная комбинация не рекомендуется за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется).
Показания: хронические боли, вызванные онкологическими заболеваниями;
некупируемые боли, требующие обезболивания опиоидными анальгетиками.
Противопоказания: повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав ТТС.
Беременность и лактация: Безопасность применения Дюрогезика при беременности не установлена. Назначение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Фентанил выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Побочное воздействие: Со стороны дыхательной системы: выраженное угнетение дыхания.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор.
Со стороны ЦНС: сонливость, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, эйфория.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, брадикардия.
Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд, эритема.
Прочие: усиление потоотделения, задержка мочи.
Побочные эффекты как правило исчезают в течение 24 ч после удаления ТТС.
У некоторых пациентов при переходе от ранее принимаемых опиоидных анальгетиков к применению Дюрогезика возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).
Общие указания: Дюрогезик не следует применять при острых или послеоперационных болях из-за невозможности подбора адекватной дозы в коротком периоде лечения и возможности развития тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции.
При применении Дюрогезика у некоторых пациентов может отмечаться выраженное угнетение дыхания. Поэтому следует тщательно обследовать пациентов для выявления данного побочного эффекта. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления ТТС.
С осторожностью назначают Дюрогезик пациентам с хроническими заболеваниями легких (в т.ч. обструктивными), т.к. у таких пациентов отмечается снижение возбудимости дыхательного центра и возрастает риск угнетения дыхания.
Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к интракраниальным эффектам от повышения содержания СО2 (пациенты, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома). Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.
С осторожностью назначают Дюрогезик пациентам с брадиаритмиями из-за возможного развития брадикардии.
Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов интоксикации фентанилом, что потребует снижения дозы Дюрогезика.
Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов интоксикации фентанилом, что потребует снижения дозы Дюрогезика.
Пациенты с повышенной температурой тела должны находиться под тщательным наблюдением, при необходимости им следует провести коррекцию дозы.
Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления Дюрогезика, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно.
Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления возможных симптомов интоксикации, что может потребовать снижения дозы Дюрогезика.
ТТС нельзя делить на части, повреждать, т.к. в дальнейшем при применении это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.
При повторном применении опиоидов возможно развитие толерантности, а также формирование физической и психической зависимости. Ятрогенная зависимость при назначении опиоидов развивается редко.
Необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла на место аппликации Дюрогезика (в т.ч. электрические одеяла, водяные матрасы с подогревом, нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей минеральной водой).
На фоне применения Дюрогезика следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность применения Дюрогезика у детей не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Пациентам, применяющим Дюрогезик, следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Условия хранения: Препарат следует хранить при температуре от 15 до 25[0]C. Срок годности — 2 года.
Пациент должен быть информирован о том, что использованные системы следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке (использованные и неиспользованные системы должны храниться в местах, недоступных для детей). Неиспользованные системы также необходимо вернуть врачу.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Состав и форма выпуска: Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 10 см2 и скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч: в упаковке 5 шт.
1 ТТС
фентанил2.5 мг
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 20 см2 и скоростью высвобождения фентанила 50 мкг/ч: в упаковке 5 шт.
1 ТТС
фентанил5 мг
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 30 см2 и скоростью высвобождения фентанила 75 мкг/ч: в упаковке 5 шт.
1 ТТС
фентанил7.5 мг
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 40 см2 и скоростью высвобождения фентанила 100 мкг/ч: в упаковке 5 шт.
1 ТТС
фентанил10 мг