Заболевания → Отслойка сетчатки
Отслойка сетчатки — патологическое состояние глаза, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении. При отслойке сетчатки происходит как бы расщепление ее на два листка — один из них (пигментный эпителий) остается на прежнем месте, другой (с остальными слоями сетчатки) отделяется от пигментного эпителия.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки.
Отслойка сетчатки первичная. Этиология и патогенез. Возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением (до дефекта ткани) и тракционных натяжений сетчатки, связанных в основном с изменениями стекловидного тела. Предрасполагающими факторами являются: высокая близорукость, травма глаз, сильное сотрясение тела. При образовании разрыва сетчатки через него под сетчатую оболочку проникают жидкие фракции стекловидного тела.
Клиническая картина. Отслойка сетчатой оболочки проявляется быстро наступающим понижением остроты зрения и скотомой. При этом видимые предметы кажутся искаженными и искривленными. Указанным явлениям нередко предшествуют фотопсии и метаморфопсии. При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатая оболочка в виде относительно плоского или выпуклого образования. Иногда оно подходит вплотную к диску зрительного нерва. При движении глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субретинальной жидкости. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. Отслоенная сетчатая оболочка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь». Прозрачность сетчатки и «морская рябь» — признаки ранней, недавно возникшей отслойки. Если отслойка распространилась и на область желтого пятна, то оно выглядит красноватым на фоне белесоватой отслоенной сетчатой оболочки.
В случае ранней отслойки сетчатки при офтальмоскопии обычно удается обнаружить один или несколько разрывов. Они выделяются в виде участков красноватого цвета, которые в зависимости от вида разрыва (клапанный, дырчатый) могут иметь различную форму (круглую, овальную, подковообразную) и величину. Может произойти отрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен. К наиболее тяжелым относятся случаи, когда оторванная от зубчатой линии сетчатая оболочка заворачивается вниз или в сторону, так что становится виден ее задний пигментный слой. Чаще всего разрывы локализуются в верхней половине глазного дна, у места прикрепления косых мышц. При разрывах сетчатки в нижней части глазного дна процесс протекает более медленно и благоприятно. Со временем, если не произведено хирургическое вмешательство, отслойка сетчатки увеличивается как по площади, так и по степени выстояния.
Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой является диск зрительного нерва. Чем больший срок прошел после отслойки сетчатки, тем хуже функции глаза. Они могут падать настолько, что остается небольшой участок поля зрения, иногда определить его вообще не удается; острота зрения понижается до светоощущения или движения руки у лица.
Отслойку сетчатки относят к ригидной, неподвижной, если после нескольких дней строгого постельного режима она не изменяет или мало изменяет свое положение. Определение ригидности отслоенной сетчатки имеет большое значение в выборе метода хирургического вмешательства и прогноза операции.
При больших разрывах отслойка сетчатой оболочки увеличивается быстрее и приводит к потере зрения пораженного глаза раньше, чем при небольших разрывах. Нередко, по мере увеличения времени существования отслойки сетчатой оболочки в ней появляются новые разрывы, которые возникают и в области желтого пятна; первично они образуются редко. Помутнение стекловидного тела либо предшествует отслойке сетчатой оболочки, либо возникает одновременно с ней и увеличивается в процессе «старения» отслойки. Интенсивность помутнений стекловидного тела бывает весьма различной. При давней отслойке часто развиваются значительные гипотония глаза, ирит, увеит, осложненная катаракта и глаз слепнет.
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины и ультразвукового исследования. Имеет значение диагностика разрывов (отрывов) сетчатки, правильная их локализация и проекция на поверхности склеры в связи с тем, что лечение отслойки сетчатки основано на закрытии (или отграничении) разрыва.
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. Для предупреждения отслойки сетчатки на втором глазу при показаниях применяют фото- или лазеркоагуляцию.
Лечение хирургическое. Если отслойка после 2—3 дней постельного режима прилегает, то ограничиваются неперфорирующей коагуляцией. При частичной мобильности сетчатки и сохранении ее прозрачности коагуляцию сочетают с выпусканием субретинальной жидкости. Если при этом имеется высокая миопия и гипотония глаза, то показан циркляж. При ригидной или ранее безуспешно оперированной отслойке применяют склеропластические операции, направленные на уменьшение глазного яблока (рифление, инвагинация склеры, пломбирование склеры, циркляж, витреошвартэктомия, замещение стекловидного тела).
Прогноз зависит от давности отслойки, состояния сетчатки, наличия и локализации разрывов, состояния стекловидного тела, правильного выбора метода операции и ее технически безупречного выполнения. Операция в ранние сроки после возникновения отслойки (до 2 мес) нередко обеспечивает благоприятный исход.
Отслойка сетчатки вторичная.
Этиология и патогенез. Развивается вследствие различных патологических процессов в глазу — проникающей раны глаза, контузии, воспалительных заболеваний, опухолей и др. Патогенез разнообразен и зависит от причины вторичной отслойки.
Клиническая картина многообразна. Как правило, имеется сочетание отслойки сетчатки с другими изменениями глаза, При контузионных отслойках обычно имеется отрыв сетчатки чаше от зубчатой линии или реже разрыв ее в фовеальной или экваториальной области глаза. Разрывы могут быть одиночными или множественными. В поздние сроки после контузии разрывы образуются вследствие кистевидной дегенерации сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.
Ретракционная отслойка сетчатки, вызванная образованием в стекловидном теле соединительнотканных тяжей, может наблюдаться после проникающих, ранений глаз, кровоизлияний в стекловидное тело, различных воспалительных процессов и всегда сочетается с характерными для этих заболеваний изменениями.
Экссудативная отслойка встречается в комбинации с вызывающими ее заболеваниями — хориоретинитами, инфекционными гранулемами, экстрабульбарными поражениями и другими воспалительными процессами. Отслойка сетчатки на почве новообразований глаза представляет собой одно из их проявлений.
Диагноз ставят на основании анамнеза, особенностей клинической картины и дополнительных исследований.
Лечение. Прежде всего, лечение основного заболевания, вызвавшего отслойку. При отслойке сетчатки на почве новообразований глаза хирургическое лечение последних.
Прогноз зависит от причины, вызвавшей вторичную отслойку сетчатки, и от характера последней.
