Заболевания → Открытая черепно-мозговая травма
Открытые ЧМТ отличаются большей тяжестью и разнообразием психических нарушений вследствие возможности присоединения инфекционных осложнений. При этом характер психических расстройств на ранних стадиях определяется тяжестью травмы, проводимым восстановительным лечением (операцией) и выраженностью интракраниальных инфекционных осложнений, а на более поздних — топикой поражения, преморбидными особенностями личности, наличием сопутствующих заболеваний.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
В остром периоде у большинства больных отмечаются состояния выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (сумеречные расстройства, делирий, аменция) сознания, возможно развитие других травматических психозов. По мере восстановления сознания отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения, чередующиеся с двигательной заторможенностью, явлениями глубокой астении. Могут развиваться эпилептиформные (преимущественно судорожные) расстройства. Наряду с психопатологической выявляется общемозговая, менингеальная (при кровоизлияниях) и очаговая неврологическая симптоматика (парезы, параличи, анизорефлексия, патологические рефлексы, афазии, нарушения черепно-мозговой иннервации), При присоединении интракраниальной инфекции возможно развитие гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцессов мозга, что дополнительно усугубляет состояние больных, вызывая соответствующую психопатологическую и неврологическую (менингеальную, очаговую) симптоматику.
Еще более сложный характер течения ЧМТ отмечается при ее сочетанном или комбинированном варианте. В таких случаях клинические проявления определяются особенностями не только ЧМТ, но и сопутствующего травматического повреждения (при сочетанной ЧМТ), а также характера (степени) влияния радиационного, токсического, ожогового и иных факторов (при комбинированной травме). Их взаимообусловленный (взаимоотягощающий) характер определяет сложные клинические картины. Однако в большинстве своем они ограничиваются так называемыми "экзогенными типами реакции" (по К. Бонгефферу). Следует помнить, что на разных этапах развития сочетанной и, особенно, комбинированной ЧМТ роль и влияние "дополнительных" экзогенных факторов (радиационных, токсических и пр.) на течение травматического процесса и, соответственно, на клинические проявления может существенно изменяться.
Уже на стадии восстановления характер психических расстройств во многом определяется локализацией поражения головного мозга. Левополушарные поражения характеризуются правосторонней гемиплегией, расстройствами речевых функций, состояниями растерянности и склонностью к депрессивным реакциям. При правополушарных поражениях отмечаются левосторонняя гемиплегия, нарушения ориентировки (преимущественно в пространстве и времени), неспособность узнавать окружающих (прозопагнозия), распознавать рисунки, психосенсорные расстройства (аутометаморфопсии) и склонность к эйфории.
В структуре психопатологических проявлений наибольшей топической "чувствительностью'' отличаются расстройства восприятия, психопатологическая структура которых также в значительной степени зависит от литерализации повреждения. Так, Н.Н. Брагина и Т.А. Доброхотова (1988) отмечают, что лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, чаще отмечаются зрительные и невербальные слуховые обманы, причем последние носят смазанный (нечеткий) характер, лишены пространственно-временной определенности, проецируются в темное поле зрения (их видят во внешнем пространстве, но "внутренним оком"). При поражении же левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией, экстрапроекцией.
При повреждении затылочных долей могут отмечаться явления метаморфопсии, фотопсии, расстройства схемы тела, явления деперсонализации, зрительная агнозия. Расстройства схемы тела с чувством "отрыва конечностей", изменения их формы, размера и т.д. характерно и для поражения теменных долей. Поражение теменной доли в основном вызывает неврологические нарушения: апраксию, нарушение счета и письма, изолированную алексию и агнозию кожной и глубокой чувствительности. Повреждение височных долей, как правило, обусловливает развитие различных слуховых, вкусовых и обонятельных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств (правой височной области), психосенсорных нарушений, сенсорной (центр Вернике) и тотальной (левой височной области) афазии, слуховой агнозии, амузии, акалькулии. В случае поражения медиобазальных отделов головного мозга (лимбического комплекса) в основном выявляются мнестические и аффективные (тревога, депрессия, страх, тоска) расстройства. Наконец, клинические проявления поражения лобных долей наиболее многообразны и могут выражаться в апато-абулическом и псевдопаралитическом синдромах, мории, апраксии, аграфии, а также целом ряде других психопатологических и неврологических расстройств в зависимости от топики поражения. Вообще практика свидетельствует о преобладании у пострадавших с открытой ЧМТ т.н. "лобной психики", своеобразие которой определяется снижением интеллекта и памяти, торпидностью мышления, эмоционально-волевыми, нарушениями (эйфория, апатия, мория и т.п.), обычно сопровождающимися расторможением либо извращением влечений, угасанием энергетического потенциала, сужением круга привычных интересов. Выделяют апатический, депрессивный, астенический, дисфоричвский и эйфорический варианты лобного синдрома, которые помимо клинического своеобразия имеют определенную топическую обусловленность. Так; для "глубинных" травм наиболее типичным является дисфорический вариант, для конвекситальных левополушарных повреждений - апатический, а для конвекситальных правополушарных - эйфорический.
Апатический вариант характеризуется резкой психомоторной заторможенностью, аспонтанностью, безразличием к окружающему, проводимому лечению, состоянию своего здоровья, судьбе родных и близких. При депрессивном варианте лобного синдрома психомоторная заторможенность и снижение побуждений выявляются на фоне подавленного настроения, негативной оценки настоящего и пессимистических установок на будущее, разнообразных сенесто-ипохондрических расстройств. Астенический вариант синдрома отличается эмоциональной лабильностью, остутствием доминирования какого-либо одного фона настроения, преобладанием в структуре расстройств явлений повышенной истощаемости, гиперестезии, раздражительной слабости. Явления взрывчатости, аффективной возбудимости, раздражительности, возникающие, как правило, по незначительному поводу, определяют клиническое своеобразие дисфорического лобного синдрома, в структуре которого преобладают элементы тоскливо-злобного (собственно дисфорического) либо ворчливо-брюзжащего (дистимического) аффекта. Наконец, при эйфоричвском варианте наблюдается повышение фона настроения с беспечностью, благодушием, резким снижением критики к своему состоянию либо с расторможенностью влечений, неадекватностью поведения, склонностью к "плоским" шуткам, дурашливости (мория).
При присоединении инфекционных осложнений; наряду с расстройствами, типичными для ЧМТ, могут иметь место собственно инфекционные психозы; течение которых возможно:
а) в форме транзиторных психозов, как правило, исчерпывающихся синдромами выключенного и помраченного сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, амейция, сумеречное помрачение сознания, онейроид);
б) в форме затяжных психозов, протекающих без нарушения сознания (т.н. переходные синдромы - галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, кататоноформное, депрессивно-параноидное и маниакальное состояние, апатический ступор, конфабулез);
в) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения головного мозга (варианты психоорганического синдрома, слабоумие).
Таким образом, многообразие психопатологических проявлений при открытой ЧМТ наряду с собственно травматическим воздействием определяется влиянием целого ряда дополнительных факторов: характером проводимого лечения, инфекционными и соматическими осложнениями, преморбидным фоном, стадией травматической болезни и т.д. Если в остром периоде, особенно при глубинных ЧМТ, психические расстройства носят наиболее неспецифичный характер, проявляясь преимущественно синдромами нарушенного сознания, то в более поздние сроки, в основном при конвекситальных травмах, они имеют более специфическое топическое и индивидуальное психопатологическое оформление. Наконец, в стадии отдаленных последствий психические нарушения вновь постепенно утрачивают индивидуально-топическое своеобразие, приобретая все более неспецифический характер.
