Заболевания → ОСТРЫЕ ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

В 1856 г. R. Virchov ввел понятие «эмболия» и теоретически обосновал эмболическую непроходимость артерий. Вирховская триада тромбообразования (замедление тока крови, изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда и повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое патогенетическое значение.

В России в 1863 г. появилось сообщение (диссертация) И. Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихоремии», в котором автор рассматривает данную патологию не как механическое нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее заболевание. В 1895 г. И. Ф. Сабанеев попытался уда лить эмбол из бедренной артерии в клинике; к сожалению, попытка окончилась неудачно, пришлось ампутировать конечность. Через 2 года русский хирург Р. Р. Вреден успешно осуществил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию. В 1936 г. шведский хирург Е. Key собрал в литературе материал о 382 эмболэктомиях, правда, результаты этих операций были малоутешительными—выздоровели лишь 22,5% больных, гангрена развилась у 18,1%, а летальность составила 59,4%. В нашей стране наибольшим клиническим материалом по эмболэктомиям располагает факультетская хирургическая клиника II ММИ. Лучшие результаты лечения удается получить при адекватном сочетании консервативного и хирургического лечения;

и даже в этой ситуации ампутации по поводу развившейся гангрены выполняют у 20% больных, а летальность больных достигает 20—35% [Савельев В. С., 1975 ].

Частота. Наиболее часто поражаются бедренные артерии (33,7% от числа всех эмболий), затем подвздошные артерии (24,3%), бифуркация аорты (17,3%), подколенная артерия (10,5%), плечевая (4,5%) и т. д. [Князев М. Д., Белорусов О. С., 1977 ]. Множественные эмболии наблюдаются в 12,8% случаев. Эмболии чаще встречаются у женщин, особенно в возрасте 40—60 лет.

Этиология. Основной причиной артериальной эмболии считают мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отделах сердца, артериальном русле или же в легочных венах. Кроме перечисленных заболеваний, эмболия артерий может возникать в результате аневризмы сердца, септического эндокардита. Среди причин острого артериального тромбоза в первую очередь следует назвать атеросклероз, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Другой причиной острых артериальных тромбозов является облитерирующий эндартериит (20% случаев).

Патогенез артериальной эмболии известен хорошо. Обычно после образования тромба в том или ином отделе сердечно-сосудистой системы происходят его частичный или полный отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде эмбола в какую-то часть сосудистой системы, где он фиксируется и постепенно наращивается; в результате наступает острая непроходимость артерии с развитием ишемических изменений в конечности.

Клиника. Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность и похолодание кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее места закупорки. Боль при эмболии беспокоит 95% больных. Обычно она появляется внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает. При эмболии бифуркации аорты боль может вызывать шок. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Кожная температура снижается на несколько градусов (до 8°), и разница в температуре здоровой и пораженной конечностей легко определяется на ощупь. Обычно кожная температура снижается не с уровня эмболизации, а сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8—12 ч болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда, при неполной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабевает. Выше эмболии пульсация сосуда, наоборот, усилена.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети. Известно несколько классификаций данной патологии. В. С. Савельев и соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию I, II, III степени, каждая из которых подразделяется на стадии А и Б. Кроме того, по клиническому течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену;

2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую с переходом в хроническую артериальную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) выделяют три степени ишемии и три степени компенсации острого нарушения кровообращения: компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию, А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют четыре степени ишемии тканей конечности: I—легкую, II—среднюю, III—тяжелую и IV—гангрены, или необратимых изменений тканей. Основная идея состоит в том, что характер нарушения кровообращения конечности определяется главным образом локализацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации аорты, подвздошно-бедренного сегмента артерий, подключичной и плечевой артерий кровообращение в конечности, как правило, нарушается. В работе авторы приводят схему наиболее типичных эмболических закупорок и примерный верхний уровень ишемии конечностей.

Локализация	Область ишемии
Бифуркация аорты	Нижние конечности и нижние отделы живота
Артерии: подвздошные бедренные подколенные подмышечные плечевые	Нижняя конечность до: пупартовой связки средней трети бедра коленного сустава верхней трети плеча средней трети плеча

При эмболических закупорках бифуркации аорты могут наблюдаться нарушения функции тазовых органов. В ряде случаев восходящий тромб может перекрыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, в результате развиваются некроз толстой кишки и почечная недостаточность.

Диагностика. Если клинические данные не позволяют установить диагностические критерии данной патологии, то используют комплекс инструментальных методов исследования. Наиболее ценным из них является ангиография.

Ангиографическая семиотика при эмболиях артерии достаточно характерна: при полной закупорке отмечается резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней поверхностью эмбола. При неполной обтурации артерии эмбол на артериограмме имеет вид овального или круглого образования (см. раздел «Повреждение сосудов»). При невозможности трактовки единственной ангиограммы необходима серия ангиограмм.

В последние годы в клиническую практику все шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой и электромагнитной флоуметрии, позволяющий определить линейную скорость кровотока, установить локализацию закупорки и определить степень проходимости магистральных сосудов ниже окклюзии, вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен в экстренной сосудистой хирургии, так как двигающийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой сигнал, прекращение которого при закупорке артерии легко улавливается на слух исследователем. Кроме того, звуковые сигналы сопровождаются соответствующей графической записью. Электромагнитные флоуметры определяют объемный кровоток и необходимы для оценки восстановительных операций и выявления «многоэтажных» окклюзий. В подвздошных артериях нормальный объемный кровоток составляет 600—700 мл/мин, в общей бедренной артерии— 400—450 мл/мин, в подколенной артерии—около 100 мл/ мин. Уменьшение объемного кровотока в оперированном сосуде на 40—50% должно настораживать хирурга, так как свидетельствует о возможности развития ретромбоза в таком сосуде.

Как дополнительные методы исследования при острых артериальных эмболиях и тромбозах могут быть использованы объемная сегментарная сфигмография и продольная сегментарная реография.

Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и эмболий представляется трудной задачей, и, хотя большинство хирургов считают методом выбора оперативное лечение, использование лекарственных средств должно быть одним из этапов этого лечения. В настоящее время существует единое мнение, что консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2—4 ч при субкомпенсации кровообращения конечности. Для снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и профилактики развития продолжительного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1 % раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 15 000— 20000ЕД гепарина и 15000—30000 ЕД фибринолизина. Если наступило видимое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консервативную терапию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорке в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечности. Наконец, консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невыполнима.

Профилактика восходящего и нисходящего вторичного тромбоза осуществляется в основном при помощи антикоагулянта прямого действия—гепарина. Назначают также антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30—40%. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови. Наибольшим распространением пользуется фибринолизин, который успешно применяется как при острых артериальных тромбозах, так и при эмболиях. Препарат применяют в суточной дозе 20 000—40 000 ЕД. При необходимости дозу можно увеличить до 70000—80000 ЕД. Препарат применяют в течение 2—4 сут. В последнее время в клиническую практику все шире внедряется для лечения острых артериальных закупорок активатор профибринолизина—стрептокиназа (стрептаза). По данным Е. И. Чазова (1966), стрептокиназа медленнее, но более стойко, чем фибринолизин, повышает фибринолитическую активность крови. Поэтому для ускорения повышенной фибринолитической активности рекомендуется введение ¼  разовой дозы быстро, в течение 20—30 мин. Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозе 200000—300000 ЕД с 10000—15000 ЕД гепарина в течение 3—4 ч. Суточная доза составляет 500000—750000 ЕД.

Хирургическое лечение. Операции у больных с острыми артериальными окклюзиями конечностей, к сожалению, дают много неудовлетворительных результатов. И если вопрос о методе восстановительных и реконструктивных операций решен окончательно, то сроки их выполнения до сих пор четко не определены, хотя общая тенденция к проведению операций в ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги считают, что предельным сроком для выполнения операций является 12 ч после возникновения эмболии. R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с момента закупорки артерии кровоток удалось восстановить у 66% больных, вторичная ампутация произведена у 25,9%; в сроки от 10 до 24 ч восстановлен кровоток у 43% больных, вторичная ампутация сделана 19% больным; после 24 ч кровоток восстановлен у 31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% больных.

Операцией выбора при эмболиях является эмболэктомия в «чистом» виде, хотя чаще приходится выполнять эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеется вторичный тромб на значительном протяжении сосуда. При склеротически измененных сосудах эмболтромбэктомия может сочетаться с эндартерэктомией, боковой пластикой артерии или даже операцией шунтирования. Долгое время хирурги применяли метод прямой эмболэктомии. Однако прямая эмболэктомия возможна при поражении поверхностно расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих сосудов—бифуркации аорты, подвздошных, подколенных и подключичных артерий—прямая эмболэктомия сложна и трудоемка, так как требует выделения и обнажения этих сосудов. Эти факторы и способствовали разработке методики непрямой эмболэктомии, когда ретроградно или антеградно удаляется эмбол из труднодоступного сосуда через поверхностно расположенную непораженную артерию. Так, обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии эмбол удаляют через бедренную артерию, а на верхних конечностях—через плечевую или подмышечную. Методы непрямого удаления эмболов различны: используются зонды, катетеры, пинцеты, зажимы, петли и т. п.

Большим достижением в сосудистой хирургии явилось внедрение в практику атравматических баллонных катетеров [FogartyT., 1963 ].

Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздошных артерий в настоящее время чаще выполняется с использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедренный).

Операцию можно выполнить под наркозом или под местной анестезией (- 7.87). Делают продольные разрезы под пупартовой связкой, достаточно широко выделяют общую, глубокую и поверхностную бедренную артерии с обеих сто рон. Производят периартериальную симпатэктомию. После пережатия сосудистыми зажимами или турникетами осуществляют поперечную артериотомию общей бедренной артерии на '/з ее окружности, в просвет сосуда вводят катетер Фогерти и продвигают его в центральном направлении на 20—25 см. При прохождении катетера через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие. После этого баллончик катетера раздувают путем введения в катетер 3—4 мл изотонического раствора хлорида натрия или новокаина и катетер медленно извлекают из артерии вместе с эмболом. Иногда для полного удаления эмбола и получения пульсирующего кровотока данную манипуляцию повторяют. При восстановлении кровотока по подвздошной артерии катетер поочередно вводят в глубокую и поверхностную бедренные артерии до получения хорошего ретроградного кровотока. То же самое делают и на противоположной стороне. Стенку артерии ушивают непрерывными швами атравматическими иглами.

При эмболии общей бедренной артерии операцией выбора является прямая эмболэктомия. Доступ к артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажают общую поверхностную и глубокую бедренную артерии и каждую из них берут на держалки. Затем общую бедренную артерию пережимают выше места расположения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з диаметра. Зажим на бедренной артерии приоткрывают—эмбол может «вымыться» из сосуда током крови; если этого не произойдет, его осторожно удаляют каким-либо инструментом или выдавливают. Артериометрическое отверстие ушивают непрерывным обвивным швом с использованием атравматических игл 4/0.

При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее средней трети, а также глубокой артерии бедра и подколенной артерии методом выбора является эмболэктомия катетером Фогерти через бедренную артерию (- 7.88). Возможна и прямая эмболэктомия из подколенной артерии, которая осуществляется из заднего доступа на бедре и внутренней поверхности верхней трети голени.

Эмболэктомия из артерий верхних конечностей принципи ально ничем не отличается от таковой на нижних конечностях. Как правило, при закупорке плечевой и подмышечной артерии операцией выбора является прямая эмболэктомия. При эмболиях подключичной артерии эмболэктомия осуществляется зондом Фогерти через плечевую и подмышечные артерии.

Результаты лечения. Результаты эмболэктомии значительно улучшились с применением катетера Фогерти. Так, М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) отметили, что до использования метода баллонной эмболэктомии они имели 8,6% ампутаций и 27,2% летальных исходов, а после эмболэктомии катетером Фогерти число ампутаций снизилось до 3,1%, а летальность до 18%.

По данным этих же авторов, эмболэктомия, выполненная в первые 12 ч от момента закупорки артерии, дала хорошие результаты в 76% случаев (ампутации составили 2,1%). При эмболэктомиях через 12—24 ч хорошие результаты получены у 69% больных (ампутации выполнены у 4,6% больных).

При эмболэктомиях, выполненных через 24 ч, хорошие результаты составили 56% (выполнены у 15% больных). Общая летальность при эмболэктомиях артерий независимо от их локализации составляет 20,3%.

При операциях по поводу острых тромбозов аорты и артерий верхних и нижних конечностей хорошие результаты получены у 60,5% больных, летальность составила 10,3%.

А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) при лечении больных с острой артериальной ишемией верхних и нижних конечностей с использованием для эмболэктомии баллонных катетеров получили хорошие результаты у 76,4% больных, послеоперационная летальность составила 18%.