Заболевания → ОСНОВЫ АНГИОМИКРОХИРУРГИИ
Выдающимся достижением реконструктивной хирургии мелких сосудов и нервов следует считать микрохирургию. Это новое направление активно развивается в последние 20 лет как за рубежом, так и у нас в стране, и сфера его приложения постоянно расширяется. Дополнительно к существующим операциям по реплантации, свободной пересадке на микрососудистой ножке кожи, сальника, пальцев с каждым годом прибавляются все новые операции. В нашей стране ряд клиник и отдельных авторов располагают уже десятками и даже сотнями подобных микрохирургических операций [Петровский Б. В., Крылов В. С., 1976, 1985; Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф, 1979, 1984].
Микрохирургия—это обычная хирургическая техника, выполняемая специальными микрохирургическими инструментами под микроскопом. Искусство хирургии постепенно возрастает. Применение микрохирургического инструментария и шовного материала позволяет максимально щадить анатомические структуры и восстанавливать их с почти абсолютной точностью. Если атравматическая хирургия заменила сантиметры на миллиметры, то микрохирургия ознаменовала собой новую эру—хирургию микрона [O'Brier В., 1981]. В хирургии сосудов микрохирургический метод впервые применили J. Jacobson и Е. Suarez в 1960 г.
Операционный микроскоп должен соответствовать определенным требованиям. Во-первых, давать увеличение от 6 до 40 раз и иметь источник холодного освещения, причем регулировка увеличения и фокусного расстояния должна производиться рукой или ногой хирурга. Во-вторых, микроскоп должен передвигаться в любом направлении до 3 см в горизонтальной плоскости и наклоняться во всех плоскостях. В-третьих, бинокулярная система для ассистента должна давать обзор того же операционного поля, что и у хирур га, с расположением ассистента в любой точке напротив хирурга. В-четвертых, микроскоп должен быть снабжен фото-, кино- или телекамерой. Наконец, штатив микроскопа должен быть либо напольным, либо иметь удобное потолочное крепление. В настоящее время в клинической практике применяются различные операционные микроскопы фирмы «Карл Цейс». Наилучшим считается триплоскоп 7Р/Н. Zeiss—он дает освещение большого операционного поля под несколькими углами (- 7.112). Увеличительные лупы могут также применяться при выполнении микрохирургических операций. Наибольшее применение находит лупа Keeler с 4−кратным увеличением и откидывающимися телескопическими линзами.
Микрохирургические инструменты и шовный материал. Если от операционного микроскопа требуется создание увеличения операционного поля, то от микрохирургических инструментов, наоборот,—их миниатюрность и удобства. Для обеспечения большей разносторонности J. Parel и соавт. (1970) создали группу электрических автоматизированных инструментов со сменными головками (- 7.113). Такой набор включает ножницы, иглодержатели, электронож, микродрель и т. п. В нашей стране создан специальный набор микрохирургических инструментов (- 7.114). Наиболее ценным шовным материалом для микрососудистой хирургии является нейлон, так как он не разволокняется при протягивании через ткань. Соотношение между диаметром нити и иглы должно быть практически равным. Для сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм диаметр иглы должен быть 60—80 мкм, а нейлоновой нити—20 мкм. Весь шовный материал маркируется по диаметру иглы и нити (мкм), длине иглы (мкм) и кривизне иглы ('/g окружности).
Морфологические особенности микрососудистых анастомозов. Одним из первых условий для адекватного состояния микрососудистого анастомоза является точное сопоставление краев пересеченного сосуда, так как последующее заживление происходит посредством организации пристеночного тромба и сгустка, расположенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверхность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток [Murray M. et al., 1966]. Процесс заживления зависит главным образом от активности средней оболочки, ее минимальное повреждение является важнейшим условием для успешного восстановления сосуда. В свою очередь даже при самой филигранной хирургической технике ткани стенки сосуда всегда подвергаются заметному повреждению. В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней, в венозных анастомозах этот процесс удлиняется до 4 нед [Nomura J., 1970]. Новые эндотелиальные клетки, покрывающие пристеночный тромб, образуются либо за счет разрастания неповрежденных клеток эндотелия, расположенных по краям повреждения, либо непрерывность эндотелиального клеточного слоя просвета сосуда восстанавливается за счет циркулирующих мононуклеарных клеток [GhaniA.,1963].
