Заболевания → Наркомании вследствие злоупотребления психостимуляторами.
Несколько лет назад в нашей стране получила широкое распространение наркомания вследствие злоупотребления кустарно приготовленными из эфедрин содержащих лекарств психостимуляторами эфедроном и так называемым “первитином”. Наркотики эти являются фенилалкиламинами с амфетаминоподобным действием. В настоящее время стали встречаться и амфетаминовые наркомании. Клиническая картина обоих вариантов заболевания очень похожа и отличается лишь длительностью острой интоксикации, выраженностью отдельных симптомов и паттерном употребления — амфетамины, например, чаще употребляют внутрь и ежедневно, тогда как эфедрон и “первитин” — внутривенно и циклами по несколько суток с кратковременным “светлым промежутком”. Типичные признаки острой интоксикации психостимуляторами: мидриаз, снижение реакции зрачков на свет, нистагм в крайних отведениях, гипертензия, тахикардия, сухость слизистых, тремор, повышение настроения, достигающее степени гипо- и маниакального, психомоторное возбуждение с говорливостью и неудержимым желанием общаться, переоценка своих способностей и возможностей, анорексия, гиперсексуальность.
Характерны интоксикационные психозы. Психозы, развивающиеся вследствие однократной передозировки, носят обычно делириозный характер с обильными зрительными иллюзиями и галлюцинациями, тревогой, страхом, нарушением ориентировки в месте и времени и, как правило, непродолжительны. Психотические расстройства, возникающие в результате длительной многодневной наркотизации, обычно протекают по типу острых параноидов с подозрительностью, бредовыми расстройствами, на фоне тревожного или дисфороподобного аффекта и тяготеют к более длительному течению. Синдром отмены выражается в общей слабости, разбитости, тоскливо-апатическом снижении настроения, нередко с суицидальными мыслями, сменяющимися вскоре лабильностью аффекта с раздражительностью вплоть до злобности. В начале острой абстиненции наблюдается сонливость, затем — упорная бессонница. Повышается аппетит. Снижается артериальное давление, наблюдается склонность к коллапсам. Выявляются транзиторные боли в крупных суставах конечностей, пояснице, головные боли, нарушения статики, моторики, координации, рефлекторной сферы.
Хроническая интоксикация психостимуляторами приводит к общему истощению, астенизации, развитию сосудистой и мышечной гипотензии. Отмечается западение глаз, цианоз губ, бледность кожных покровов, пигментация, особенно по ходу вен, гнойничковые поражения вплоть до флегмон, тремор, фибриллярные подергивания мышц. Типичны токсические поражения почек, снижение иммунитета. Характерны длительные, плохо поддающиеся лечению расстройства настроения — от тоскливо-апатических субдепрессий до лабильности аффекта с расдражительность и капризностью, нарушения памяти и концентрации внимания, снижению способности к обучению и продуктивной деятельности в целом.
Как и все больные нарко- и токсикоманиями, потребители психостимуляторов могут во время медицинского осмотра в райвоенкомате находится в состоянии одурманивания, выхода из одурманивания (с признаками дебюта абстиненции), разгара абстинентного синдрома, а также вне наркотического эксцесса. Однако, в случае потребления стимуляторов в состоянии одурманивания врач может наблюдать больного существенно реже, чем при других формах зависимости от ПАВ. Это обусловлено прежде всего кратковременностью опьянения (в среднем 1, 5 – 2 часа), а также выраженностью нарушений поведения, зная о которых больной не явиться к врачу “на дозе”. Наконец, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов (особенно первитина и амфетамина) носят, по аналогии с терминологией клиники алкоголизма, “запойный” характер, и получение в состоянии эксцесса повестки из военкомата не является для больного руководством к действию. Тем не менее, в некоторых случаях врач может наблюдать картину одурманивания, обусловленного приемом психостимулятора.
Эйфорический эффект достижим при приеме внутрь, внутримышечно и внутривенно. Наиболее распространен внутривенный способ введения (за исключением кокаина, потребляемого обычно интраназально). Начальная фаза, характеризующаяся “блаженным” погружением внутрь себя, переживанием приятных теплых волн, движущихся по телу, чувства полета, приятного озноба, сладостного ощущения роста волос на голове, легкости тела, с течением систематического потребления ПАВ достаточно скоро в существенной степени редуцируется (а у кокаинистов фактически отсутствует с самого начала потребления), и психиатр видит состояние, синдромально наиболее близкое к (гипо) маниакальному. Обследуемые испытывают прилив творческих сил, потребность в психической и физической деятельности. Они обсуждают с врачом “важные” отвлеченные от основной темы вопросы, суетливы и болтливы. Ассоциации поверхностны, больные отвлекаемы, стремятся навязать окружающим свое общение, гордятся и восторгаются самими собой, хотя продуктивность их деятельности откровенно невелика. Типична синестезия: воздействие на один анализатор усиливает чувствительность другого. Повышенная психомоторная активность наблюдается на фоне выраженной эйфории.
На выходе из состояния опьянения клиническая картина меняется: эйфория и благодушие постепенно редуцируются, нередко сменяются подавленностью с дисфорическим оттенком настроения. Характерны чувство слабости, опустошенности, гиперестезия. В ряде случаев на первый план выступает адинамия.
Абстинентный синдром можно разделить на две стадии. Для первой характерно нарастание тревожно-боязливого возбуждения с чувством опасности со стороны окружающих вплоть до развития обрывочных идей отношения и значения персекуторного плана. При этом уровень дезинтеграции личности все же чаще не достигает степени параноидного, и больные не нуждаются в помещении в психиатрический стационар. Стадия возбуждения длится до 3−4 суток, после чего сменяется стадией адинамии. Больные слезливы, тоскливы, истощаемы, пессимистичны в оценке своего состояния. Характерны патологические ощущения в теле по типу сенестопатий. Типична также сонливость, нередко днем. Общая продолжительность абстинентного синдрома до полутора месяцев.
Больной наркоманией, вызванной потреблением стимуляторов, в “холодной” фазе процесса представляется психиатру обычно более измененным, нежели больной героиноманией. Характерно постоянное чувство дискомфорта, вызванное отсутствием наркотика. Мотивационная сфера грубо изменена. Быстро прогрессируют признаки нарастающего психоорганического синдрома (обусловленного в значительной степени воздействием кислоты, используемой при приготовлении наркотика, на центральную нервную систему). Больные грубоваты, нередко циничны, отвлекаемы, истощаемы, мало приспособлены для продуктивной общественно полезной деятельности. Нередко обнаруживается отчетливое интеллектуально-мнестическое снижение. Круг интересов ограничивается наркотиками и сопутствующими моментами бытия. Обычно выражены асоциальные тенденции. Суждения поверхностны. Возможны вспышки злобности вплоть до брутальности аффекта. По окончании такого аффективного эксцесса обычно наступает период выраженной астении. Патологическое влечение к наркотику легко выявляется способами, описанными в предыдущей главе, и поэтому авторы не сочли необходимым описывать их еще раз (симптом патологического влечения к любому ПАВ выявляется и проявляется внешне аналогично независимо от разновидности нарко- или токсикомании).
Данные неврологического обследования больных наркоманией, вызванной потреблением психостимуляторов, существенно отличаются от результатов обследования больных опийной наркоманией. Это обусловлено быстрым развитием психоорганического синдрома. Вегетативные расстройства также массивны и имеют место во всех фазах процесса, однако они по тяжести уступают расстройствам анимальной нервной системы и поэтому отходят на второй план. Из вегетативных расстройств характерны перепады уровня артериального давления, колебания пульса, брадикардия, тахикардия, изменение дермографизма, холодность и синюшность кожных покровов, озноб, некоторые сердечные аритмии, изменения величины зрачков, приступы гипергидроза.
Расстройства анимальной нервной системы выражаются в признаках поражения подкорковых и стволовых образований, а также общемозговых расстройствах. Характерны акатизия, движения по типу оральных дискинезий, хореоподобные движения (особенно в конечностях и шее). Отмечаются расстройства координации: наблюдается про- и ретропульсивная походка. Иногда имеют место психосенсорные расстройства, имеющие органический генез. При поражении черепных нервов наблюдаются диплопия, офтальмоплегия, паралич подъязычного нерва и другие расстройства. Описаны паркинсоноподобные картины (гипомимия, монотонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор языка, пальцев, атаксия, мышечная и вегето-сосудистая дистония. Как проявление органического поражения мезодиенцефальной области можно рассматривать грубое нарушение чувства голода-насыщения. Сексуальные нарушения (снижение либидо, импотенция), по мнению многих исследователей, также носит органический характер.
Учитывая стойкость описанных выше неврологических расстройств, авторы не стали выделять их особенности для разных стадий наркотического цикла. Пожалуй, целесообразно лишь выделить порывистость и неловкость движений вплоть до невозможности застегнуть пуговицу, наиболее характерную для абстиненции.
При стоматологическом обследовании обращает на себя внимание распространенный кариес, атрофические изменения в полости рта, нередкие вяло протекающие ангины, часто грибковой этиологии.
При обследовании у оториноляринголога наибольший интерес представляют результаты, полученные у кокаинистов. Здесь выражены атрофические изменения в полости носа, описаны изъязвления и даже прободения носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа.
При осмотре кожных покровов обращает на себя внимание бледность. Больные обычно выглядят старше своих лет, характерны холодные конечности с синюшным оттенком. Часто встречаются пигментные пятна как следы замедленного заживления гнойничковых поражений. Как и у больных опийной наркоманией, отмечается сухость и дряблость кожи, ломкость волос и ногтей. Возможен дефицит веса.
Следы внутривенных инъекций несколько отличаются от таковых у героиновых наркоманов. Причина заключается в том, что под действием стимулятора больные менее сохраняют контроль за своим поведением, нежели лица, находящиеся под воздействием героина. Кроме того, повышение толерантности к ПАВ у больных, описываемых в данной главе, выражается скорее не в повышении “необходимой” разовой дозы, а в укорочении периода эффекта. Наконец, как уже отмечалось выше, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов носят длительный характер, сопровождаются многократными введениями токсиканта в организм. Описанные особенности приводят к тому, что у потребителей стимуляторов врач часто видит длинные “дорожки” из следов инъекций на открытых участках кожи, сделанные как бы нарочито для показа.
При пальпации специфических изменений со стороны внутренних органов, являющихся проявлением основного заболевания, не отмечается. Могут быть выявлены те же изменения, что и у опийных наркоманов, прибегающих к парентеральному введению токсиканта: увеличение и уплотнение печени, увеличение селезенки и лимфатических узлов (то есть проявления хронического, чаще вирусного гепатита, немого периода ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний, обусловленных снижением иммунитета).
Аускультативная картина определяется степенью токсического поражения миокарда и выраженностью вегетативных расстройств. Может обнаруживаться некоторая приглушенность тонов, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. Реакция на физическую нагрузку при стандартных пробах также может иметь дистонический характер (имеются в виду колебания артериального давления).
В целом создается впечатление, что скриннинг-диагностика наркомании, вызванной потреблением наиболее распространенных стимуляторов (первитин, амфетамин, эфедрон), несколько проще в условиях массовых осмотров, чем выявление потребителей дериватов опия. Основные отличия, обнаруживаемые при обследовании, следующие:
Колебания психофизической активности от гипоманиакального состояния до адинамии при частом отсутствии усредненного фона, соответствующего норме, характерно больше для потребителей психостимуляторов.
Относительно раннее появление стойких органических расстройств нервной деятельности, очаговость симптоматики, раннее развитие психоорганического синдрома более характерно для потребителей психостимуляторов.
Хаотичность и множественность следов от инъекций в большинстве случаев более характерно для потребителей психостимуляторов.
