Заболевания → МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ

Микрохирургия лимфатических путей имеет еще более короткую историю, немногим более 10 лет. В 1973 г. L. Clodius и соавт. экспериментально доказали, что первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лимфатической системе. Развивающаяся несостоятельность анастомоза между глубокими и поверхностными лимфатическими сосудами приводит к расширению последних, так как они расположены в более податливых подкожных тканях. В свою очередь расширение поверхностных лимфатических сосудов происходит задолго (месяцы, годы) до появления отека. Кожный ретроградный лимфоотток развивается медленно. В настоящее время при лечении слоновости конечности основное внимание исследователей направлено на создание оттока лимфы в венозную систему, так как многими авторами лимфовенозные анастомозы были установлены как в норме, так и при патологии [Ohara J. et al., 1973, и др.]. Поэтому естественно желание исследователей создать искусственные лимфовенозные анастомозы с целью дренирования избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением проходимости лимфатических путей. Наиболее простым оказался путь анастомозирования пересеченных лимфатических узлов с веной. Так, G. Calderon и соавт. (1966) имплантировали бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а также соединили их конец в конец, используя микроскоп и микрохирургическую технику.

Таким образом, экспериментальные и клинические исследования показали, что наложение лимфовенозных анастомозов технически вполне выполнимо, их непосредственная проходимость составляет 74—90%, а через 1—2 мес— 66−72%.

При лимфедеме, где лимфатическое давление выше, можно получить более высокий процент проходимости анастомозов, тем более что большинство авторов считают, что давление в лимфатических сосудах бывает выше, чем в венах, особенно во время мышечных сокращений [Yamada Y., 1969, и др.].

Клиническое применение. Микролимфовенозные анастомозы в клинике в основном необходимы для лечения вторичной лимфедемы, однако его следует начинать своевременно—до существенного разрушения периферических лимфатических сосудов повышенным давлением и повторными инфекциями. До настоящего времени эти операции еще широко не используются. Наибольшее клиническое применение лимфовенозные анастомозы получили при лечении лимфедемы, вызванной нарушением проходимости путей оттока лимфы после мастэктомии (так называемого синдрома постмастэктомической руки), и лимфостазе нижних конечностей. Создание прямых лимфовенозных анастомозов у таких больных позволяет ликвидировать гипертензию в лимфатической системе, т. е. причину отека конечности.

Предоперационное обследование больных, помимо общеклинических методов, должно включать лимфографию и флебографию. Основные сведения для планирования операции дает лимфография, так как именно она определяет уровень создания лимфовенозного анастомоза (для анастомоза целесообразно брать участок лимфатического сосуда вблизи его впадения в соответствующий лимфатический коллектор). Б. В. Петровский и В. С. Крылов (1976) оперировали 10 больных, страдающих лимфостазом нижних конечностей. В подколенной ямке авторы выделяли малую подкожную вену и лимфатический сосуд. Прямой лимфовенозный анастомоз по принципу конец в бок накладывали 10 отдельными узловыми швами нитью 10/0. Все этапы создания анастомозов выполнялись под микроскопом с увеличением в 20 раз. Обычно длительность подобных операций составляет 5—10ч. Трансфузии крови, как правило, не требуется, так как кровопотери минимальные.

Лимфонодуловенозные анастомозы также приводят к уменьшению отека при первичной и вторичной лимфедеме. L. Clodius (1973) считает, что для успеха операции следует стремиться к наложению большого количества соустий в паховой или подмышечной области между лимфатическими узлами и веной, используя увеличительную оптику. Техника данной операции заключается в пересечении лимфатического узла со стороны приводящего лимфатического протока, удаления содержимого лимфатического узла с оставлением только капсулы и отводящего лимфатического протока. Капсулу подшивают по типу бок в бок к продольному разрезу в близлежащей крупной вене. Анастомоз осуществляют непрерывным швом нейлоновой нитью 6/0. Очевидно, можно анастомозировать и подколенные лимфатические узлы с прилежащими венами.

В послеоперационном периоде больные получают антибиотики; конечности придают возвышенное положение. Антикоагулянты, как правило, не применяются.

Результаты операций прямых лимфовенозных анастомозов изучены более детально, чем лимфонодуловенозных. Так, В. O'Brien (1981) сообщает, что он оперировал 21 больного; благодаря созданию лимфовенозных анастомозов объем конечности у 76% из оперированных уменьшился почти вдвое (все операции выполнены на верхних конечностях). Б. В. Петровский, В. С. Крылов (1976) опубликовали хорошие результаты операций у двух больных, которым были сделаны лимфовенозные анастомозы нижних конечностей, причем у одного больного хороший результат прослежен в течение 6 мес.

Первая микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута в эксперименте была осуществлена R. M. Goldwyn и соавт. в 1963 г., но жизнеспособность трансплантата сохранилась только 2 сут. Однако была доказана возможность подобной трансплантации свободного кожного лоскута, снабжаемого кровью через анастомозированные артерию и вену. К. Harii и соавт. в 1972 г. произвели первую успешную пересадку лоскута на микрососудистой ножке у человека. Для этого они использовали скальпированный лоскут размером 15х3 см, снабжаемый кровью через поверхностные височные сосуды. С тех пор появились сообщения других авторов [Harii К. et al., 1974; O'Brien В., 1975] о серии успешных пересадок свободного кожного лоскута или, точ нее, «микрососудистого свободного лоскута» (одномоментный перенос на расстояние участка кожи с подкожными тканями с применением микрососудистой хирургии). Подобная одномоментная пересадка производится при анастомозировании одной артерии и вены лоскута с артерией и веной той области, куда пересаживается лоскут. В лоскут могут включаться при необходимости любые ткани, мышцы, нервы и даже кость.

Техника операции. Прежде всего необходимо проверить пригодность сосудов донора и реципиента. Лучший вариант—иметь две бригады хирургов. Диаметр сосудов реципиента не должен быть менее 0,5 мм. Для питания большого микрососудистого лоскута, площадью в несколько сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и одной вены. Из сосудов реципиента должен быть получен пульсирующий кровоток. Сосудистую ножку лучше располагать по проксимальному краю дефекта, но это правило не является обязательным. Артериальные и венозные анастомозы могут располагаться и на противоположных сторонах лоскута. Перед пересадкой лоскута место для пересадки должно быть полностью очищено от всех нежизнеспособных тканей. Операция по забору лоскута начинается с ревизии места расположения, диаметра и количества сосудов (до его разделения). Лоскут обычно выкраивают по шаблону, снятому с дефекта, превышая его размеры на 25—30%. Лоскут удерживают на своих сосудах до тех пор, пока полностью не подготовлена область реципиента. Перед пересечением сосуды лоскута перевязывают—сначала артерию, затем вену.

Лоскут никогда не перфузируют. Его сразу переносят в область реципиента и подшивают на месте несколькими швами. Затем сшивают сосуды конец в конец (в первую очередь вену). После сшивания артерии и восстановления кровообращения в лоскуте его подшивают полностью, следя за тем, чтобы сосуды не перегибались. При заборе лоскута из паховой области для сосудистых анастомозов используют поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость, или поверхностную нижнюю надчревную артерию и сопровождающие вены. Диаметр этих сосудов около 0,8 мм. Анастомозы осуществляются наложением 10—12 отдельных узловых швов на артерию и 5—6—на вену нитью 10/0 под операционным микроскопом с 8—12−кратным увеличением.

Послеоперационный период. Лоскут остается открытым, закрывается только линия швов и дренажная трубка, которая удаляется через 48 ч. Антикоагулянты, как правило, не назначают.

Результаты. По данным В. O'Brien (1981), из 38 пересаженных микрососудистых свободных лоскутов полностью прижились 30; в 2 случаях наблюдался частичный некроз. Наиболее часто донорским объектом была паховая область, реципиентным—кисть и предплечье, голова и шея. Основной причиной неудач являлся артериальный тромбоз. Возраст больных составлял 4—79 лет.