Заболевания → МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ ГОЛЕНИ
Показания для реконструктивных операций на сосудах голени—тяжелые степени ишемии конечности, прегангрена и даже гангрена дистальных отделов стопы при наличии окклюзии бедренной, подколенной артерий и артерий голени, выявляющихся на ангиограмме. В данном случае благодаря успехам микрохирургии стала перспективной операция аутотрансплантации большой подкожной вены в виде свободного трансплантата-шунта значительной протяженности, например аутовенозное шутнирование между общей бедренной и задней болыиеберцовой артериями на уровне мыщелка или аутовенозное шунтирование между поверхностной бедренной артерией в средней трети бедра и задней болыиеберцовой артерией на уровне голеностопного сустава. Операции на сосудах голени осуществляют также при неудачно выполненных ранее реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте. По данным Б. В. Петровского, В. С. Крылова (1976), основной причиной окклюзии сосудов голени является не атеросклероз, а артериит (болезнь Бюргера). Авторы считают, что при выработке показаний к хирургическому лечению нет необходимости в проходимости всех трех сосудов голени, достаточно проходимости хотя бы одного из них. Таким образом, наиболее часто выполняемой операцией при поражении сосудов голени является аутовенозное бедренно-тибиальное шунтирование. В качестве трансплантата-шунта, как правило, используется большая подкожная вена. Далее накладывается проксимальный анастомоз, от которого в основном зависит хороший кровоток по шунту. Проксимальный анастомоз между трансплантатом и поверхностной или общей бедренной артерией накладывается по принципу конец в бок. Адекватную функцию данного анастомоза желательно проверить флоуметром. Средняя величина объемного кровотока не должна быть меньше 120—150 мл/мин. Чрезвычайно важным фактором является адекватная укладка трансплантата в подкожном туннеле. Следует избегать перегибов и перекрутов трансплантата по оси и его чрезмерного натяжения по длине. Дистальный анастомоз может быть наложен с любой из артерий голени, но предпочтительной является задняя болыпеберцовая артерия, которая обнажается из медиального продольного разреза, идущего на 2—3 см кнутри и кзади от внутреннего края болыпеберцовой кости. Длина разреза зависит от уровня закупорки артерии. Сюда же через подколенную ямку, лучше в подкожной клетчатке, протягивается трансплантат. Дистальный анастомоз между аутовеной и артерией, имеющей диаметр 3 мм и менее, накладывается также по принципу конец в бок с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей точность наложения сосудистого шва и минимальную травматизацию стенки артерии и вены. Некоторые авторы дистальный анастомоз накладывают первым. Обычно для оптического увеличения используют микроскоп или чаще лупуочки, при наложении анастомоза—микрохирургический инструмент и соответствующий шовный материал. Обычно обвивной сосудистый шов накладывают иглой с проленовой нитью 8/0.
К малоберцовой артерии существуют медиальный и латеральный доступы. Чаще используют медиальный, при котором кожный разрез проводится, отступя 5 см от нижнего края медиального мыщелка большеберцовой кости, вдоль ее внутреннего края длиной 15 см. Аутовенозный трансплантат при данном доступе укладывается после пересечения части волокна медиальной головки икроножной мышцы, прикрепляющейся к медиальному надмыщелку. Эта манипуляция уменьшит угол, создаваемый при проведении трансплантата. Из-за глубокой раны операционный микроскоп у таких больных использовать не всегда возможно, поэтому пользуются очками-лупой. В качестве шовного материала при наложении анастомоза по принципу конец в бок используют атравматичный шовный материал—проленовые нити 7/0—8/0.
Переднюю большеберцовую артерию обнажают разрезом, проходящим на 2—3 см кнаружи от латерального края большеберцовой кости, с верхним краем разреза конечности на 2—3 см ниже головки малоберцовой кости. Проведение шунта к передней большеберцовой артерии осуществляется из подколенной ямки кнаружи к головке малоберцовой кости и далее под головкой по ходу расположения малоберцового нерва вниз в переднем ложе голени к передней большеберцовой артерии. Проведение шунта в данном случае— дело очень ответственное и сложное. Наложение анастомоза-шунта с передней большеберцовой артерией производится с помощью микроскопа или лупы-очков по принципу конец в бок атравматичными иглами с проленовыми нитями 7/0−8/0.
Результаты операций шунтирования артерий голеней с использованием микрохирургической техники у 72% больных благоприятные, сохранить конечность от ампутации удается у 65%. Послеоперационная летальность составляет 3—7% [Imprato A., 1974]. По данным Б. В. Петровского и В. С. Крылова (1976), в отдаленные сроки наблюдения тромбоз шунта наблюдается у 50% больных, оперированных с использованием микрохирургической техники на артериях голени. Летальных исходов не было.
