Заболевания → Косоглазие и амблиопия: причины их возникновения
Поскольку обычно у человека два глаза, то очевидно, что если он смотрит на какой-либо предмет, он должен получить два изображения этого предмета. Для того чтобы эти изображения сформировали в мозгу единый образ, во взаимодействии двух глаз должна царить абсолютная гармония. При рассматривании удаленного объекта обе зрительные оси должны быть параллельными, а при взгляде на объект, расстояние до которого меньше бесконечности (что на практике означает дистанцию меньше, чем в двадцать футов), — пересекаться под одним и тем же градусом.
Нарушение такой гармонии называется страбизмом или косоглазием. Пожалуй, это заболевание глаз причиняет людям наибольшие страдания: ведь при косоглазии не только портится зрение, но и нарушается симметрия самой выразительной части лица, что существенно ухудшает внешность человека. Косоглазие относится к числу тех состояний, которые уже долгое время остаются для офтальмологов неразрешимой проблемой. Те теории происхождения этого заболевания, которые можно найти в учебниках по офтальмологии, могут на самом деле объяснить лишь часть подобных случаев. Кроме того, не существует и метода лечения, который можно было бы без сомнений признать эффективным.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Можно предположить, что нарушение согласованности движения глаз вызывается тем, что мышцы, осуществляющие перемещения обоих глаз в глазницах, действуют с разной силой. Это соображение кажется столь естественным, что основанная на нем теория долгое время являлась общепризнанной. Косоглазие предпочитали лечить хирургическим вмешательством, правомерность которого была основана на этих принятых теоретических предпосылках. В настоящее время специалисты стараются назначать подобные операции лишь в качестве крайней меры. Эти операции, правда, нередко приносили определенную пользу; но даже в самом лучшем случае такой метод лечения косоглазия может дать лишь очень ограниченный эффект, а часто в результате хирургического вмешательства состояние больных еще больше ухудшается. При этом вряд ли можно рассчитывать на восстановление бинокулярного зрения (то есть способности к слиянию двух зрительных образов в единое целое).
Мышечная теория была столь слабо обоснована, что при появлении нового объяснения происхождения косоглазия все с готовностью поддержали его. Эта новая идея заключалась в том, что косоглазие якобы обязано своим появлением тем или иным нарушениям рефракции: гиперметропия, как предполагалось, приводит к развитию сходящегося косоглазия, а миопия — расходящегося. Впрочем, и эта теория оказалась весьма спорной. На сегодня главенствующими являются две теории происхождения косоглазия. Первая, разделяемая множеством специалистов, основную роль в появлении данного заболевания отводит не мышечному дефекту, а нарушениям иннервации. В соответствии со второй, причиной косоглазия является недостаточная способность к так называемой фузии; для развития этой способности сторонники данной теории рекомендуют пользоваться призмами или применять некоторые другие меры. Впрочем, существует и еще одна теория, согласно которой заболевание связано с аномальной формой глазной впадины; изменить это состояние никак невозможно, и единственным выходом может служить хирургическая операция, нейтрализующая влияние этой аномалии.
Человеку, который захотел бы считать любую из этих теорий логичной и последовательной, пришлось бы для этого закрыть глаза на множество противоречащих ей фактов. Теория, объясняющая косоглазие мышечным дефектом, вызывает сомнения уже потому, что слишком неопределенными оказываются результаты операций на глазных мышцах. С другой стороны, известно немало случаев, когда у людей оказывались парализованными одна или несколько глазных мышц, а косоглазия, тем не менее, не развивалось. Мало этого, если у одного и того же человека обнаруживались и косоглазие, и паралич, то устранение одного из этих заболеваний не приводило к исчезновению другого. Один известный офтальмолог столь часто имел дело с пациентами, которым упражнения на развитие фузионной способности не принесли никакой пользы, что в результате стал направлять своих больных с косоглазием на операцию на глазных мышцах. Другой специалист вынужден был признать, что большинство людей с гиперметропией отнюдь не страдают косоглазием, и, следовательно, без каких-то дополнительных факторов гиперметропия никак не может вызвать этого заболевания.
Состояние зрения не является сколько-нибудь значимым фактором для развития косоглазия, и тому имеется немало фактических подтверждений. Косоглазие и в самом деле часто сопровождается теми или иными нарушениями рефракции, но у некоторых людей степень такого рода нарушений весьма незначительна. Действительно, многие люди страдают одновременно гиперметропией и сходящимся косоглазием; но не меньше и тех, у кого сходящееся косоглазие не сопровождается гиперметропией, а иногда вместо гиперметропии можно обнаружить миопию. У некоторых пациентов со сходящимся косоглазием в одном глазу вообще нет никаких нарушений рефракции, а другой может быть гиперметропическим, миопическим или вообще слепым.
Как правило, глаз, повернутый внутрь, обладает худшим зрением, чем тот, который смотрит прямо. Но встречаются и обратные случаи, когда лучше видит глаз, повернутый внутрь. У человека, слепого на оба глаза, может быть повернут внутрь только один глаз, а иногда оба глаза направлены прямо. Бывает, что оба глаза смотрят прямо, но при этом один из них слепой, а в другом сохраняется нормальное зрение. Обычно чем хуже видит глаз, тем заметнее выражено косоглазие. Но и из этого правила встречаются исключения; иногда постоянно повернутым внутрь оказывается глаз практически с нормальным зрением.
Помимо всего прочего, косоглазие может исчезать на какое-то время, а затем появляться вновь. Сходящееся косоглазие иногда превращается в расходящееся и наоборот. При одинаковых нарушениях рефракции один человек может страдать косоглазием, а другой — нет. У третьего может косить не тот глаз, что у первого, а у четвертого « скошенным» оказывается то один глаз, то другой. Еще у кого-то степень выраженности косоглазия то и дело меняется. Некоторым людям ношение очков или еще какие-то методы лечения существенно облегчают жизнь, а другие гораздо лучше чувствуют себя без такого рода помощи. Рецидивы заболевания могут носить временный или постоянный характер, а их возникновение не связано с ношением очков или отказом от этого средства.
Сколь малое значение ни придавалось бы нарушениям рефракции, факт остается фактом: человек с косоглазием все равно видит хуже, чем тот, кто смотрит прямо. Причем этот факт нельзя удовлетворительно объяснить, основываясь только на знании устройства глаза. Исследователи до сих пор не пришли к единому мнению по поводу того, какой из двух феноменов — косоглазие или это своеобразное нарушение зрения — является причиной, а какой следствием. Однако большее число специалистов склоняется к той мысли, что косоглазие, по меньшей мере, усугубляет это нарушение зрения; такая точка зрения отразилась и в названии нарушения — amblyopia ex anopsia, что в дословном переводе означает «ослабление зрения из-за неупотребления». Считается, что амблиопия связана с подавлением изображения, которое получается в косящем глазу; а это подавление необходимо для того, чтобы предотвратить раздражение, вызванное двоящимся изображением. Но у многих людей при наличии косоглазия не обнаруживается никаких признаков амблиопии. С другой стороны, нередко амблиопией страдают люди, у которых нет и никогда не было косоглазия.
Что же касается возможностей излечения косоглазия, то литература по данному вопросу изобилует крайне пессимистичными прогнозами. Родители, обеспокоенные здоровьем ребенка, могут обнаружить в популярных изданиях следующее утверждение: если у малыша имеется косоглазие, его лечение нужно начинать незамедлительно, в противном случае зрение косящего глаза будет утрачено. Некий известный офтальмолог заявляет, что по достижении ребенком шестилетнего возраста улучшить зрение амблиопического глаза практически невозможно. Другой специалист уверяет, что «даже при устранении причины нарушения зрения функцию сетчатки никогда нельзя вернуть в норму». При этом хорошо известно, что если в том или ином возрасте здоровый глаз человека перестает видеть, то зрение амблиопического глаза, напротив, может восстановиться до нормального. И более того, глаз может попеременно быть то нормальным, то амблиопическим. Если здоровый глаз чем-нибудь прикрыть, то в косящем может развиться амблиопия такой степени, что человек окажется не в состоянии отличить дневной свет от темноты. Но после того как человек откроет оба глаза, зрение того из них, в котором имеется косоглазие, может оказаться столь же хорошим (а иногда и более совершенным), что и зрение здорового глаза. Нередко амблиопия «блуждает» от одного глаза к другому.
Очень редко люди, страдающие косоглазием, видят объекты раздвоенными. Это явление, если оно все же имеет место, может принимать достаточно странные формы. В соответствии со всеми законами оптики, в том случае, когда глаза повернуты внутрь, изображение, воспринимаемое правым глазом, должно оказываться справа, а видимое левым глазом — слева. Если же глаза повернуты наружу, картина должна быть противоположной. Тем не менее, в действительности изображения нередко располагаются обратным образом: при сходящемся косоглазии воспринятое правым глазом оказывается слева, а левым — справа; такие же случаи «наоборот» встречаются и при расходящемся косоглазии. Этот феномен получил название «парадоксальной диплопии». Надо сказать, что оба варианта такого раздваивания объектов могут обнаруживаться и у людей с почти нормальным зрением, не страдающих косоглазием.
Ни одна теория не смогла предоставить объяснения описанным фактам. Зато доподлинно известно, что глаза любого человека, страдающего косоглазием, находятся в состоянии напряжения; кроме того, обнаружено, что это напряжение снижается после исчезновения косоглазия (точно так же, как это происходит при избавлении от амблиопии или какого-либо нарушения рефракции). И, наконец, известно, что любой человек, обладающий вполне здоровыми глазами, может искусственно вызвать у себя состояние косоглазия, если будет специально стараться увидеть что-либо. Это совсем нетрудно, и для многих детей такое «упражнение» бывает своего рода игрой, которая весьма тревожит родителей; последние нередко опасаются (причем напрасно), что подобное развлечение повлечет за собой развитие истинного косоглазия.
Искусственно воспроизвести состояние сходящегося косоглазия несложно. Для того чтобы сделать это, дети обычно смотрят на кончик собственного носа. Расходящееся косоглазие имитировать труднее, но после некоторой тренировки любой человек с нормальным зрением может научиться поворачивать наружу один глаз или оба сразу. Можно научиться поворачивать один глаз вверх, а другой вниз или же один вверх, а другой наружу под каким-либо утлом. И в самом деле, при помощи соответствующего вида напряжения можно имитировать едва ли не любой вариант косоглазия. Подобное упражнение, как правило, сопровождается ухудшением зрения, а используемые обычно методы измерения силы мышц должны, вероятно, регистрировать какие-то дефекты в мышечной деятельности, соответствующие характеру воспроизводимого косоглазия.
