Заболевания → Корсаковский психоз
 |
С. С Корсаков назвал это заболевание полиневритическим психозом. В последующем С. С Корсаков и его ученики, а также и другие исследователи углубили и уточнили учение об этом заболевании, подчеркивая, что оно может развиться не только в связи с алкоголизмом, но и при других инфекциях и интоксикациях. С. С. Корсаков полагал, что причиной полиневритического психоза являются вызывающие полиневрит токсины, которые влияют одновременно и на головной мозг; расширив границы происхождения этого заболевания, он назвал его в последующем токсической церебропатией.
В 1898 г. на Международном конгрессе психиатров, состоявшемся в Москве, по предложению Жоли этому заболеванию было дано название корсаковского симптомокомплекса; этим подчеркивалась его неспецифичность, ибо Жоли и единомышленники возражали против нозологической самостоятельности заболевания. В мировой литераторе эти возражения в основном сводятся к тому, что симптомокомплекс, подобный корсаковскому психозу, может встретиться не только при различных интоксикациях, но и при органических заболеваниях головного мозга, например, при опухолях мозга, травмах, старческом слабоумии, прогрессивном параличе, атеросклерозе и др., протекающих без полиневрита, и что наблюдаются характерные расстройства памяти на почве токсемии, но без полиневрита; наряду с этим, при токсемиях может возникнуть целый ряд психозов, причем между ними и корсаковским психозом могут встречаться переходные формы.
Исходя из этого, некоторые авторы свели корсаковский психоз к синдрому, свойственному многим органическим заболеваниям нервной системы.
М. О. Гуревич считает, что нозологическая самостоятельность корсаковского психоза больше обоснована, чем других психозов (например, шизофрении), вследствие наличия определенной этиологии, симптоматологии, течения, прогноза, исхода и патологической анатомии, т. е. всех тех требований, которые мы предъявляем к нозологической единице.
В настоящее время название корсаковского психоза (в отличие от корсаковского синдрома, который может встречаться и при других заболеваниях) сохранено за теми случаями, которые имеют алкогольную этиологию и наиболее выраженную клиническую картину, описанную Корсаковым.
Корсаковский психоз развивается обычно у тяжелых алкоголиков после долголетнего злоупотребления алкогольными напитками, причем в анамнезе у этих больных нередко имеется белая горячка, гастриты, гепатиты и т. п. У многих из них Корсаков отмечал невропатическое предрасположение, алкоголизм или нервные болезни родителей. Мы наблюдали развитие корсаковского синдрома у лиц, длительное время злоупотреблявших денатурированным спиртом. Возраст больных обычно старше 30 лет, хотя встречаются и более молодые больные. Гарейзо описал семилетнего мальчика, у которого, вследствие злоупотребления алкоголем, развился типичный корсаковский психоз, впоследствии излеченный. Женщины в большей степени подвержены заболеванию корсаковским психозом, чем мужчины. Маршан и Куртуа, наблюдавшие 550 женщин-алкоголичек, обнаружили более чем у 10% корсаковский психоз. Среди 1 700 мужчин-алкоголиков этот психоз встретился только в 4%. Клиническая картина. Еще задолго до полного развития корсаковского психоза (1—2 года) появляется ряд предвестников — парестезии, боли в ногах ноющего характера и ломота. В ночное время отмечаются судороги в икрах. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в состоянии похмелья. Появляется головная боль, головокружение, потемнение в глазах, искры. Психика этих больных заметно изменяется. Круг интересов суживается, психический уровень несколько снижается. Появляется беспокойство, тревога, безотчетный страх, нарушается сон, беспокоят кошмары. В редких случаях подобные продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Чаще всего такой переход связывается с каким- либо добавочным фактором в виде травмы, истощающего соматического заболевания, особенно колитов, заболеваний печени и т. п.
Начальный период корсаковского психоза во многих случаях протекает, как алкогольный делирий. У больных нарушается сознание, они не понимают, где находятся, не ориентируются во времени, испытывают зрительные и в меньшей степени слуховые галлюцинации. Больным мерещатся крысы, собаки, кошки, крокодилы, ящерицы, черти, обезьяны, птицы, мухи, пауки, разные чудовища. Они слышат голоса, которые их ругают или угрожают. Больные почти не спят или спят очень мало. Постепенно сознание проясняется, блекнут или совсем исчезают галлюцинаторные явления и на первый план выступает типичное расстройство запоминания, касающееся текущих и недавних событий, а также вырисовывается ретроградная амнезия, простирающаяся подчас на 10—20 лет. Больные забывают что они женаты, имеют детей и т. п.
 |
“Когда эта форма наиболее характерно выражена, то можно заметить, что почти исключительно расстроена память недавнего; впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишние вспоминаются довольно хорошо, при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени. Так, например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола, а между тем играет хорошо в преферанс, в шашки. При этом он действует предусмотрительно, наперед видит последствия опрометчивого хода своего противника и может вести игру, руководствуясь во все время одним планом. Если все партнеры сидят на своих местах, он хорошо представляет себе ход игры, но, когда случайно пересядут, он не в состоянии продолжать игру. Только что убрали шашки или карты, все следы игры скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл. То же самое относительно лиц: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые, по поводу того, что он слышал от этих лиц; может поддержать разговор довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: “Нет, кажется, не видел”.
“Имен лиц, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, а каждый раз эти лица являются для больного как бы совершенно незнакомыми. Вообще память ограничивается только тем, что было до начала болезни, то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный”.
“Если долго говорить с больным, то поражавшая с первого раза его находчивость, остроумие окажутся очень небольшими: 1) окажется, что для своих рассуждений больной пользуется исключительно старым, давно накопленным материалом; впечатления же нового времени почти не входят в состав его мышления; 2) и из старого-то у больного возникают по преиму- ществу рутинные комбинации, давно заученные фразы; 3) круг идей, среди которых вращается мышление больного, делается крайне узок, и в этих узких рамках большей частью совершаются все однообразные комбинации”.
“Такие больные очень монотонны; мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ним говорить—он начинает говорить, увидит вещь — сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется. Из данной посылки, впрочем, больные могут делать верные умозаключения, чем и объясняется довольно искусная игра в шашки и карты, когда на столе положение шашек и запись дают возможность больному сразу определить свое положение в данную минуту, не прибегая к воспоминаниям”.
“У этих больных все одни и те же, как бы заученные комбинации, но жизненности, вдохновения нет и следа. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить, поспать, покурить. К своему положению больные относятся большей частью поверхностно, хладнокровно. Многие из них понимают, что у них памяти нет, но не придают этому серьезного значения. Удивившись, например, что он забыл, что только что он со мной виделся, больной говорит, что, впрочем, всегда у него память была не особенно хороша, больше об этом не думает. Мучительного процесса неудающегося воспоминания, которое бывает у здоровых людей, у них обыкновенно не существует”.
“Все переживаемые события не представляются в сознании в определенной временной перспективе, иногда эта перспектива времени существует, но она очень неглубока, т. е. все давнишние представления кажутся гораздо ближе к настоящему, чем они на самом деле”.
“Иногда у таких больных бывает много ложных воспоминаний (псевдореминесценции), вследствие чего они рассказывают небылицы о своем времяпровождении—о небывалых поездках, посещениях, смешивают незнакомых лиц со знакомыми”.
Это описание, принадлежащее самому Корсакову, несмотря на наличие большого числа исследований по данному вопросу, является непревзойденным. Наряду с указанными выше формами, Корсаков описал более тяжелое течение этого заболевания, когда, наряду с расстройством памяти, отмечается крайняя вялость, апатия или спутанность сознания, бред, беспокойство. Как видно из всего изложенного, основным симптомом заболевания у больных является резкое расстройство способности запоминания и репродукции.
Параллельно с этим наблюдается ретроградная амнезия, т. е выпадение из памяти некоторого промежутка времени, предшествовавшего заболеванию. Однако ученики С.С.Корсакова высказывали большие сомнения относительно ретроградной амнезии, в частности, В.Н.Сербский отрицал ретроградную амнезию при корсаковском психозе. Вследствие грубых нарушений памяти, ее провалы больными не осознаются, они не доходят до сознания и заполняются конфабуляциями и бредовыми построениями. М.О. Гуревич и М.Я. Серейский подчеркивают, что эти конфабуляции можно суггестивно направлять в ту или иную сторону. Однако расстройства памяти не всегда бывают так серьезны, как это кажется на первый взгляд. При известной упражняемости больные могут еще кое-что запомнить. В части случаев хотя память и расстраивается, но у больных все же могут удерживаться эмоционально окрашенные впечатления, они способны иногда вспоминать некоторые факты из своей жизни — как из давнего прошлого, так и касающиеся ближайших событий. Сознание у больных сравнительно ясное, и по первому впечатлению, производимому больным, трудно себе представить тяжесть их заболевания. Способность ассоциировать представления расстраивается. Активное внимание почти не изменяется, ориентировка же значительно нарушена.
В окружающем больные ориентируются с трудом, “главным образом по догадке”. В.А. Гиляровский подчеркивает, что когда больного помещают в лечебное учреждение, он быстро догадывается, что имеет дело с врачами, медицинским персоналом и т. п., причем если спросить его, где он находится, то он обычно называет какое-нибудь учреждение, знакомое ему по прежнему опыту. Ориентировка во времени значительно расстраивается. Больной не может правильно назвать число, месяц и год. Он не может себе представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло данное событие — сейчас или год назад.
Л.М. Розенштейн подчеркивает, что у больных все же сохраняется воспроизведение. Например, в тех случаях, когда
пациент не может вспомнить имя своего врача или кого-либо из окружающих, то, если при перечислении различных имен вставить то имя, которое нужно, больной почти безошибочно его указывает.
В последнее время подчеркивается, что при корсаковском психозе не только расстраивается память, но изменяется и вся психика в целом.
Особое значение имеет расстройство восприятия времени, причем нарушается не элементарное чувство времени, а в основном расположение событий во времени, т. е. утрачивается хронологический порядок — гнозия времени. Расстройство гнозии времени, говорит М.Я. Серейский, “не может не влиять на процессы мышления, так как и само мышление расположено во времени”. Р. Я. Голант считает, что “особенность поражения способности репродукции заключается при корсаковском синдроме в поражении моторной компоненты процесса мышления, в утрате гибкости мышления, в расстройстве способности переключения из одной ситуации в другую, в нарушении установки, а потому в неактуализировании противоположного знания”. “Эти больные, — подчеркивает Голант,—оказываются застывшими в своем мышлении, оторванными от своего прошедшего и мало заглядывающими в свое будущее”.
И. Г. Равкин считает, что “корсаковский амнестический симптомокомплекс представляет собой вначале острое, а затем хроническое оглушенное состояние”. И. Г. Равкин справедливо указывает, что нельзя относить всю психопатологическую картину, наблюдаемую при корсаковском психозе, за счет оглушенного состояния. Развитие конфабуляций и псевдоре-минесценций, по И. Г. Равкину, может возникнуть “на фоне оглушенного сознания…аналогично тому, как это бывает во сне со сновидениями”. Настроение вначале бывает несколько тревожным, впоследствии оно сменяется эйфорическим. Через несколько месяцев и лет алкогольно-эйфорическая окраска настроения сменяется вялым, апатичным, мрачным настроением. Аффективная сфера неустойчива.
Интеллект снижается. Больные теряют инициативу, тупеют. Суждение их ослабевает. Они часто становятся нетрудоспособными, вследствие грубых расстройств памяти, и не могут выполнять свои профессиональные обязанности. В. А. Гиляровский говорит об известном огрубении психики, о некотором ослаблении психического тонуса. Крепелин также указывает на тяжелые нарушения интеллекта, не зависящие от расстройства памяти. Эти больные становятся “психически неповоротливыми”, ребячливыми, непонятливыми. Нередко отмечаются бредовые идеи преследования, отравления и т. п. При наличии слабоумия могут также возникать нелепые идеи или идеи величия. В тяжелых случаях больные перестают заботиться о себе, неподвижно лежат в постели, неряшливы, пренебрегают культурными навыками, не умываются, ибо считают, что это же сделали. Обычно такие больные спокойны, лежат тихо, выражение лица у них также спокойное, мимика вялая. Взгляд устремлен в одну точку. Если к ним не обращаются, они первые не вступают в разговор. Мышление их, по-видимому, ничем не занято и нужен какой-либо внешний стимул, чаще всего в виде разговора, чтобы заставить их мысль работать. Наряду с этим, бывают ажитированные больные, особенно те, у которых отмечаются иллюзии зрения или парестезии, причиняющие им беспокойство. Наблюдаются также сонные ступорозные больные, в основе заболевания которых лежит тяжелое органическое поражение стволовой части мозга.
Со стороны нервной системы на первый план выступают явления алкогольного полиневрита различной интенсивности. Нередко наблюдается парапарез, мышечные атрофии с контрактурами, иногда параличи глазных нервов, чаще всего отводящих. Нервные стволы и мышцы болезненны при надавливании. Симптом Ромберга положительный. Реакция зрачков на свет вялая, нередко отмечается анизокория, атаксия, дрожание пальцев рук, шаткая походка. Сухожильные рефлексы часто исчезают или ослаблены, но иногда отмечается их повышение. Кожные рефлексы сохраняются долгое время. В различных частях тела отмечаются боли и парестезии различной интенсивности. Парестезии в основном сводятся к ощущению ползания мурашек, ощущению чего-то постороннего в конечностях, иногда ночью больным кажется, что по ним бегают крысы, мыши и т. п. Эти ощущения в разгаре заболевания сменяются чувством холода и давящей боли в конечностях; больным кажется, что конечности их забинтованы. Нередко бывают выражены трофические и сосудодвигательные расстройства в виде общего похудания, дряблости, отеков. Внешний вид больных значительно изменяется, появляется одутловатость и обрюзглость.
Течение и прогноз. Если клиника корсаковского психоза изучена прекрасно, то катамнез этих больных, исход заболевания выяснены еще недостаточно. Представляет интерес случай корсаковского психоза, приводимый И. Г. Равкиным и описанный в 1925 г. Л. М. Розенштейном.
У больной С. в возрасте 16 лет появился корсаковский психоз, причем диагноз полиневритического психоза установил сам Корсаков. В 55−летнем возрасте, т. е. спустя 39 лет после начала заболевания, у больной обнаружилось резкое расстройство памяти по корсаковскому типу и полиневритические явления. В этом случае следовало ожидать слабоумия вследствие указанных выше дефектов памяти, граничащих с полным ее отсутствие. Однако, несмотря на почти сорокалетнюю давность заболевания, у больной не наблюдалось слабоумия. Больная почти все время работала, хорошо справляясь со своими обязанностями. Она правильно ориентировалась в окружающей обстановке, отличалась находчивостью и настолько компенсировала свой дефект памяти, что окружающие считали ее здоровой. Однако больная, прежде чем указать свои aдpec и телефон, должна была посмотреть в записную книжку.
Мы катамнестически проследили на протяжении от 3 до 12 лет 8 больных корсаковским психозом. У всех этих больных заболевание носит регредиентный характер. У 2 больных настолько восстановилась трудоспособность, что они вернулись к несложной работе; у двух оказалась стойкая инвалидность без дальнейшего ухудшения заболевания, причем в одном случае алкоголизм сочетался с травмой; у 4 больных отмечалось заметное улучшение.
Корсаковский психоз имеет обычно хроническое течение. Ступорозная форма всегда протекает остро. В легких случаях возможно выздоровление без заметных дефектов. В течение года или меньшего периода все явления постепенно сглаживаются, восстанавливается память. Таким образом, болезнь имеет тенденцию скорее к регредиентному, чем к прогредиентному течению. Быстрее всего проходят полиневритические явления. В молодом возрасте шансов на выздоровление больше, чем в пожилом. Некоторые больные становятся слабоумными, вследствие органического поражения головного мозга. Корсаковский психоз, протекающий злокачественно, обычно заканчивается через 1—2 года смертью вследствие геморрагического пахименингита или полиоэнцефалита и других случайных причин. Прогноз всегда следует ставить с осторожностью, так как даже в благоприятно протекающих случаях дефекты памяти остаются в течение длительного времени.
Патологическая анатомия. Наряду с изменениями, характерными для хронического алкоголизма, при корсаковском психозе находят диффузную гибель клеток коры мозга. Поражение клеток бывает наиболее выражено во втором и третьем корковом слое.
Нервные волокна обнаруживают на различном протяжении картину распада, особенно резко выраженную в области центральных извилин и распространяющуюся до corona radiata и внутренней капсулы.
Гампер (Gamper) считает, что поражение локализуется главным образом в стволовой части мозга, причем процесс этот не воспалительный, на что еще ранее указывал Бонгеффер. Во всех случаях корсаковского психоза Гампер находил поражение мамиллярных телец, а в резко выраженных случаях — их атрофию. Он подчеркивает, что во всех изученных им случаях корсаковского психоза имелось избирательное поражение мозга, в основном центральной вегетативной системы.
Однако одним поражением мамиллярных телец нельзя объяснить амнестический синдром, как это упрощенно делает Гампер, ибо при корсаковском психозе поражаются сложные синтетические функции, связанные с корой мозга.
Значительные изменения наблюдаются также и в спинном мозгу, где на значительном расстоянии отмечается исчезновение волокон, особенно в столбах Голля. Альцгеймер (Alzheimer) находил при корсаковском психозе настоящие энцефалитические фокусы, в которых все клетки сосудистой стенки интенсивно разрастаются и дают начало отросткам сосудов и большим фибробластам. Иногда наблюдаются и другие изменения сосудов, в частности, их гиалиновое перерождение. В результате поражения сосудов появляются мелкие кровоизлияния.
Дифференциальный диагноз. Диагностика корсаковского психоза не вызывает особых затруднений. Однако в ряде случаев, особенно при корсаковском синдроме, наблюдаемом при других заболеваниях, могут встречаться известные трудности.
От корсаковского синдрома травматической этиологии корсаковский психоз отличается тем, что при первом наблюдается острое начало, а также быстрое развитие синдрома, при втором же мнестические нарушения развиваются постепенно.
Однако уже сама травма головного мозга может явиться результатом начавшегося корсаковского психоза. Ясность в этот вопрос вносит анамнез. От прогрессивного паралича корсаковский психоз отличается прежде всего анамнезом. В последнем случае в анамнезе имеется алкоголизм, а при прогрессивном параличе — сифилис и положительная реакция Вассермана в ликворе. Далее, при прогрессивном параличе отмечается общая потеря памяти, паралитические инсульты с преходящими параличами, рефлекторная неподвижность зрачков, расстройство речи, медленное развитие болезни.
При атеросклерозе на первый план выступают мозговые очаговые явления.
Больные корсаковским психозом подлежат стационарному лечению, по крайней мере втечение острого периода.
Воздержание от алкоголя уже само по себе является оздоровляющим фактором, что без стационирования трудно осуществить. Кроме того, возбуждение, нарушение ориентировки и грубые расстройства памяти инвалидизируют больного и лишают его возможности следить за собой.
В начале заболевания при делириозных явлениях применяют такое же лечение, как при белой горячке. В связи с работами, подчеркивающими значительное нарушение витаминного обмена при корсаковском психозе, рекомендуются витамины B1 и В6
Витамины особенно благоприятно влияют на полиневритические явления, которые после витаминотерапии быстро исчезают. Большую пользу при атрофии мышц, параличах и т. п. может принести массаж, гимнастика, физиотерапия.
Известную роль может сыграть дезинтоксикация, что особенно важно в первые дни. Это достигается при помощи внутривенного введения раствора глюкозы и сернокислой магнезии. Необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, в частности, предупреждать пролежни. Длительное пребывание в постели у наиболее слабых больных может привести к ряду серьезных трофических изменений в виде трудно- заживающих пролежней. Кожа больных должна содержаться в чистоте Подвергающиеся давлению части тела следует регулярно обтирать спиртом, смазывать камфорным спиртом и хотя бы раз в декаду облучать кварцем.
