Препарирование кариозных полостей. Часть IV.

Виды полостей II класса

Сформированная полость II класса

Сформированная полость при сочетанном поражении жевательной и контактной поверхностей

Варианты формирования полостей по II классу и показания к ним

Варианты формирования кариозных полостей	Показания
Варианты формирования кариозных полостей	Доступ к кариозной полости	Расположение кариозной полости
I. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность без создания дополнительной площадки	Нет доступа к карнизной полости со стороны жевательной поверхности	Кариозная полость выше экватора
2. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность и формирование дополнительной площадки на жевательной поверхности	Жевательная поверхность истончена	Кариозная полость доходит до десневого края (в кариозный процесс вовлечена вся контактная поверхность)
3. Формирование мезиодистальной окклюзионной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой (МОД)	Кариозный процесс захватывает медиальную и дистальную контактные поверхности	Отпрепарированная полость расположена на медиальной, дистальной контактных и окклюзионной поверхностях
4. Формирование кариозной полости на контактной поверхности без выведения на жевательную поверхность	Хороший доступ к кариозной полости со стороны контактной поверхности. Жевательная поверхность сохранена и достаточно прочна	Кариозная полость на любом уровне

Помимо шаровидных боров, при формировании полостей по II-му классу понадобятся колесовидные и цилиндрические фиссурные (для создания ретенционного пункта), конусные и обратноконусные боры (для формирования стенок полости).

Рекомендации для кариеса II класса из протокола ведения больных кариесом зубов (Минздравсоцразвития, 17.10.2006)

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Может даже потребоваться проведение местной анестезии, если наложение матрицедержателя или введение клина будут настолько болезненны для пациента.

Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской — она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краев

ого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания «нависающего края»), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Клинические особенности:

При тесно расположенных зубах в полостях второго класса формируют дополнительную площадку, занимающую 1/3-1/4 жевательной поверхности по ширине и 1/2 по длине. Длина дополнительной площадки определяется размерами апроксимальной полости. Форма основной полости ящикообразная с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности. Форма дополнительной - прямоугольная, крестообразная. Дополнительная площадка способствует лучшей фиксации пломбы и предохраняет ее от смещения во время жевания.

Правила препарирования дополнительной площадки:

При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже.
По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности.
Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалево-дентинного соединения.

При пломбировании полостей по второму классу создают контактные пункты. Для этого используют тонкие матрицы и матрицедержатели, деревянные клинья и прозрачные клинья со светопроводящей системой.

Рекомендуют придесневую контактную часть пломбы выполнять из композита химического отверждения, компомера или стеклоиономера до экватора, что обеспечивает хорошее краевое прилегание. Остальную часть пломбы - из композита светового отверждения. В качестве изолирующих прокладок желательно использовать стеклоиономерные цементы или компомеры, так как они не разрушаются под действием слюны, если не полностью покрыты пломбой, и обеспечивают длительное насыщение тканей зуба ионами фтора. Полости второго класса на молярах и премолярах, которые не видны при улыбке, можно пломбировать амальгамой.

Основные сложности:

1. Создание контактного пункта между зубами;

2. Обеспечение плотного прилегания пломбировочного материала к краю зуба основной полости.

Следует отметить, что при пломбировании полостей этого класса наиболее часто возникают такие осложнения, как нависающий край пломбы, отсутствие контактного пункта или неграмотное его создание, отсутствие плотного контакта между пломбировочным материалом и нижним (придесневым) краем основной полости. Необходимо использовать тонкие матрицы. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью устранения этого рекомендуется производить предварительное "расклинивание" (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием деревянных или прозрачных клиньев.

На продолжительность службы пломбы очень важное влияние оказывает прочность соединения пломбировочного материала с краем полости. Последнее зависит от ряда факторов. В первую очередь следует указать на правильность препарирования. Должен быть удален весь размягченный дентин, а край полости должен быть твердым. Он должен быть хорошо виден. При наличии гипертрофированной десны или разрастания грануляционной ткани, в обязательном порядке должна быть произведена коррекция десны, т.к. при наличии кровоточивости нельзя создать условия для адгезии пломбировочного материала.

С учетом того, что композиты дают хорошую адгезию только с эмалью, а с дентином соединяются плохо в обязательном порядке нижний край полости (придесневой) вначале покрывается иономерным цементом, а затем композитом. Можно нижний край восстанавливать компомером, хорошо соединяющимся как с эмалью, так и дентином.

Важным моментом является дополнительная рентгенологическая диагностика с проведением контактной рентгенографии для выявления так называемого «скрытого кариеса» (proximal caries), что характерно именно для локализации по II – му классу. Это позволит избежать многих неожиданностей при препаровке кариозной полости.

Подробные этапы пломбирования полостей II класса:

1. Обезболивание.2. Препарирование тканей зуба.3. Коррекция десны (по показанию).4. Наложение матрицы с использованием матрицедержателя или введением клина.5. "Расклинивание" зубов (по показанию).6. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (по показанию).7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.8. Изоляция.9. Нанесение адгезива.10. Восстановление придесневого края композитом или иономерным цементомесли отсутствует эмалевый край, обеспечивающий адгезию композита.11. Послойное наложение композита.12. Удаление матрицы и клина.13. «Отсветка» придесневой части пломбы.14. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающийкрай пломбы).15. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.16. Финишное отсвечивание.Для достижения максимальной степени полимеризации пломбы в межзубномпромежутке можно использовать зеркало.